RUANGAN No. Item yang dinilai Ada Tidak Catatan 1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan a.Bersih Tidak ada bekas bocor lama pada dinding dan langit-langit √ Tidak ada sampah (kecuali di tempat sampah) √ Lantai bersih √ Tempat tidur dan seprei bersih √ Tempat cuci tangan bersih √ Peralatan UKS bersih √ Tidak ada debu √ Tidak ada sarang laba-laba √ b. Rapi Peralatan termasuk sprei √ Buku dan berkas tersusun rapi pada tempatnya √ 2. Ventilasi (tidak termasuk jendela): Luas lubang ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau pakai AC √ 3. Letak ventilasi: Di dua sisi dinding berhadapan atau AC berfungsi √ 4. Pencahayaan: Terang dengan bantuan lampu atau terang alami √ 5. Tempat cuci tangan di UKS: Menggunakan air mengalir pakai sabun √ 6. Tempat sampah: Ada dan tertutup √ 7. Perlengkapan ruang UKS: a. Tempat tidur √ b. Alat ukur berat badan √ c. Alat ukur tinggi badan √ d. Termometer √ e. model rahang dan sikat gigi √ f. sarana pelayanan UKGS (Kaca mulut, sonde, pinset) √ g. snellen chart/kartu E √ h. Lemari √ i. senter √ j. air minum, gelas, dan sendok √ k. sarana sikat gigi massal: sikat gigi, pasta gigi, tempat sikat gigi √ 8. Bahan dan Obat-obat P3K a. Obat luka √ b. Kain kassa steril √ c. Kapas √ d. Alkohol √ e. Plester kecil untuk luka √ f. Elastis verban √ g. Plester √ h. Verban √ i. Spalk (penyangga patah tulang) √ j. Mitela (kain segitiga) √ k. Gunting √ 9. Obat-obatan P3K a. obat penurun panas dan obat pengurang sakit √ b. Oralit √ c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal √ d. obat maag √ e. Obat gosok √ 10. Kartu/buku data kegiatan UKS a. KMS AS/ Buku catatan pengukuran BB/TB √ b. Buku data hasil pemeriksaan kesehatan √ c. Buku data rujukan kasus √ d. Buku/data harian dan bulanan √ e. Buku data kegiatan pembinaan UKS √ 11. Tim Pelaksana UKS: 5 unsur atau lebih √ 12. Bagan struktur organisasi: Ada di tempel di dinding √ 13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS: Ada di tempel di dinding √ 14. Jumlah program/kegiatan Tim pelaksana UKS : ≥ 5 kegiatan √ 15. Kerjasama Tim Pelaksana UKS dengan: a. Komite sekolah √ b. Dinas, Instansi terkait lainnya (selain 4 instansi terkait) √ c. Dunia usaha (selain industri rokok) √ 16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan kader kesehatan sekolah “Dokter Kecil”: > 10% (persentase dan jumlah siswa kelas 4 dan 5) √ 17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti pelatihan UKS: ≥ 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS √ 18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam satu tahun terakhir: a. Sebagai sarana pelayanan √ b. sebagai sarana pembelajaran √ 19. Buku-buku pengetahuan/ media KIE tentang kesehatan: a. Buku pedoman tentang kesehatan UKS/UKGS √ b. Poster/Banner √ c. Leaflet/booklet √ d. Lembar balik √ PENDIDIKAN KESEHATAN 1. Pendidikan kesehatan: Diberikan sesuai kurikulum dan terintegrasi dengan mata pelajaran √ yang lain 2. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan: √ Membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri secara rutin 3. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah: a. Kebersihan perorangan √ b. Tumbuh kembang √ c. Penyakit Infeksi √ d. Gizi √ e. Kesehatan Lingkungan √ f. Rokok dan Napza √ g. Kesehatan Reproduksi √ 4. Peran serta siswa dalam program UKS: Jenis kegiatan: Kecelakaan, pingsan, dan cedera patah tulang √ 5. Latihan pertolongan pertama pada penyakit (P3P) √ 6. Kulit, kuku, Rambut, Telinga, dan Gigi siswa semua dalam keadaan bersih √ 7. Tingkat pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan (dengan kuesioner terlampir): Siswa diambil secara random sebanyak 10 orang √ 8. Peran siswa/jumantik dalam kebersihan kelas, kebun sekolah termasuk pemeriksaan jentik: Siswa berperan pada piket kelas bersih dan tidak ada jentik √ 9. Pemantauan kebugaran jasmani √ 10. Kegiatan ekstrakulikuler yang berhubungan dengan bahaya rokok dan narkoba √ PELAYANAN KESEHATAN No. Item yang dinilai Ada Tidak Catatan 1. Penyuluhan kesehatan 1 tahun terakhir : a. ≥ 10 jenis materi ditambah gigi, mulut, dan flu baru (H1N1) √ b. Penyuluhan dilakukan oleh puskesmas, BNK, Komite sekolah, √ orangtua murid dan LSM 2. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K : Diperagakan siswa dalam penanganan keadaan pingsan, kecelakaan, √ dan cedera patah tulang. 3. Keterampilan siswa dalam penanganan Pertolongan pertama pada penyakit (P3P): Diperagakan siswa dalam penanganan demam, pusing, muntah, √ diare. 4. Kegiatan penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala siswa √ 5. Kegiatan kader kesehatan sekolah “Dokter Kecil” : a. Penyuluhan √ b. P3P dan P3K √ c. Membantu petugas dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan √ d. Pengawasan kantin √ e. Pemberantasan sarang nyamuk √ f. Pemeliharaan kebun sekolah √ 6. Siapa saja yang terlibat/mendukung dalam pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) : a. Petugas Puskesmas √ b. Guru √ c. Orangtua/ Komite Sekolah √ d. Kader Kesehatan Sekolah √ 7. Apakah ada pemberitahuan kepada murid dan orangtua dari sekolah tentang pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) √ 8. Pelaksanaan program UKGS : Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan pembinaan √