PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website............................

BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN

PER 29 JUNI 2013

Pada hari ini tanggal Dua Puluh Sembilan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
Kami :
1. Nama : H. SUROTO, SKM
NIP : 19640510 198512 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 29 Juni 2013

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

H. SUROTO, SKM RISNAWATI

NIP. 19640510 198512 1 001 Nr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website............................

BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN

PER 16 DESEMBER 2013

Pada hari ini tanggal Enam Belas Desember Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
Kami :
1. Nama : H. SUROTO, SKM
NIP : 19640510 198512 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 16 Desember 2013

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

H. SUROTO, SKM RISNAWATI

NIP. 19640510 198512 1 001 Nr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website............................

BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN

PER 31 DESEMBER 2013

Pada hari ini tanggal Tiga Puluh Satu Desember Tahun Dua Ribu Tiga Belas,
Kami :
1. Nama : H. SUROTO, SKM
NIP : 19640510 198512 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 31 Desember 2013

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

H. SUROTO, SKM RISNAWATI

NIP. 19640510 198512 1 001 Nr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website............................

BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN

PER 04 APRIL 2014

Pada hari ini tanggal Empat April Dua Ribu Empat Belas ,
Kami :
1. Nama : drg. Akmal Hamdi
NIP : 19671113 200212 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 04 April 2014

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI RISNAWATI

NIP. 19671113 2002121 001 pNr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website............................

BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN

PER 02 MEI 2014

Pada hari ini tanggal Dua Mei Dua Ribu Empat Belas ,
Kami :
1. Nama : drg. Akmal Hamdi
NIP : 19671113 200212 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 02 Mei 2014

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI RISNAWATI

NIP. 19671113 2002121 001 Nr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website............................

BERITA ACARA OPNAME PERSEDIAAN

PER 30 JUNI 2014

Pada hari ini tanggal Tiga Puluh Juni Dua Ribu Empat Belas ,
Kami :
1. Nama : drg. Akmal Hamdi
NIP : 19671113 200212 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 30 Juni 2014

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI RISNAWATI

NIP. 19671113 2002121 001 Nr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website...........................

BERITA ACARA STOC OPNAME PERSEDIAAN

PER 31 DESEMBER 2014

Pada hari ini tanggal Tiga Puluh Satu Desember Dua Ribu Empat Belas ,
Kami :
1. Nama : drg. Akmal Hamdi
NIP : 19671113 200212 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerinci Kanan

2. Nama : RISNAWATI
Nr.PTT : 005/2010
Jabatan : Pengelola Obat

Telah melakukan kegiatan opname persediaan perbekalan farmasi pada Gudang Farmasi Puskesmas
Kerinci Kanan Kabupaten Siak.
Dengan Hasil sebagaimana yang telah terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya.

Kerinci Kanan, 31 Desember 2014

Mengetahui Yang Melaksanakan
Ka. Puskesmas Kerinci Kanan

drg. AKMAL HAMDI Risnawati

NIP. 19671113 2002121 001 Nr.PTT. 005/2010
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website..........................

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN /PENELITIAN OBAT
KADALUWARSA/RUSAK/HILANG
NO:

Pada hari ini kamis ,tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu lima Belas,kami yang

bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : drg.Akmal Hamdi

2. Nip :19671113 200212 1 001

3. Jabatan : Kepala Puskesmas

Berdasarkan laoporan petugas pengolalah obat dan berbekalan kesehatan puskesmas tentang obat

kadaluwarsa/rusak/hilang,dengan ini telah melakukan pemeriksaan /penelitian obat dan perbekalan

kesehatan digudang puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir .

Demikian berita Acara ini dibuat menurut keaadan yang sebenarnya sebanyak 3(tiga) rangkap untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerinci kanan,31 Desember 2015

Kepala Puskesmas

(drg.Akmal Hamdi)

NIP. 19671113 200212 1 001

 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERINCI KANAN
Jalan Pertamina Km. 72 Desa Kerinci Kanan Kecamatan Kerinci Kanan
telepon : 085376664989 Fax : (0761)....................
Email.........................Website..........................
BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA /RUSAK
NO:

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu lima belas,kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : drg.Akmal Hamdi

NIP : 1967113 200212 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : dr.H.R.TONNY CHANDRA A.M.KES

NIP : 19620704 199603 1 002
Jabatan : Apoteker Dinas kesehatan Siak

Berdasarkan hasil pemeriksaan /penelitian obat kadaluwarsa /rusak,telah melakukan serah terima obat-
obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keaadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (tiga) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerici kanan,31 Desember 2015

Yang menerimah Yang menyerahkan
Kepala Gudang Dinas kesehatan Kepala puskesmas
Kab.siak

(dr.H.R.TONNY CHANDRA A.M.KES ) (drg.Akmal Hamdi)

NIP. 19620704 199603 1 002 NIP.1967113 200212 1 001