KUESIONER

No. Identitas :
Tgl. Interview :
Jenis Kelamin :
Keterangan : Jawablah Pertanyaan dibawah ini sesuai dengan Jenis Kelamin
Anda!
I. Pengetahuan
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar, dengan
cara memberi tanda silang (X)!
1. Pengertian dari kesehatan reproduksi adalah………………
a. Melahirkan anak
b. Memproduksi
c. Proses menghasilkan keturunan demi kelestarian hidup
d. Proses kehidupan manusia dalam menghasilkan suatu hal
e. Proses kehidupan dalam mengembangkan hidup

2. Fungsi dari vagina yang paling penting, sebagai……………….

a. Menghasilkan ovum
b. Saluran keluar bagi secret dari dalam uterus
c. Tempat berkembangnya embrio
d. Saluran untuk pengeluaran urin
e. Tempat bertemunya ovum dan sperma

3. Fungsi dari testis pada pria, yaitu……………….

a. Menghasilkan cairan semen
b. Menghasilkan sel telur
c. Saluran kencing
d. Menghasilkan sperma dan ovum
e. Jalan tempat keluarnya sel telur
4. Fungsi dari uterus, adalah……………….
a. Tempat berkembangnya embrio saat hamil
b. Sebagai jalan lahir
c. Mengahsilkan sel telur
d. Tempat bertemunya sperma dan sel telur
e. Menghasilkan urine
5. Jumlah ovarium pada seorang adalah…………..
a. 1 d. 4
b. 2 e. 5
c. 3
6. Cairan yang keluar dari penis saat klimaks disebut……………..
a. Semen atau air mani d. Kelenjar bartholini
b. Sperma e. Kelenjar skene
c. Hormon

7. Yang berfungsi untuk mendukung nutrisi sperma dan sebagai tempat

beradanya sperma disebut………………
a. Epidisimis d. Skrotum
b. Penis e. Prostat
c. Semen

8. Organ reproduksi yang mengeluarkan cairan basa yang mengandung

nutrisi untuk membentuk cairan sperma, yaitu…………..
a. Duktus deferens d. Vesikula seminalis
b. Epididimis e. Penis
c. Skrotum
9. Organ yang mengalami ereksi pada saat melakukan hubungan seksual……
a. Skrotum d. Testis
b. Penis e. Prostat
c. Epididimis
II. Tindakan Reproduksi Sehat
Petunjuk : Berilah tanda checklist pada pilihan jawaban anda
1. Anda membersihkan bagian vital dengan menggunakan sabun ber PH
tinggi?
Ya Tidak

2. Anda selalu membersihkan alat kelamin setelah buang air kecil (BAK)
atau buang air besar (BAB) dengan air bersih?
Ya Tidak

3. Anda sering menggunakan sabun antiseptic untuk membersihkan vulva?

Ya Tidak
4. Pada saat menstruasi, anda mengganti pembalut 4-5 kali dalam sehari?
Ya Tidak

5. Anda menggunakan pakaian dalam yang terbuat dari bahan karet?

Ya Tidak

6. Anda menggunakan pakaian dalam yang terbuat dari bahan katun?

Ya Tidak

7. Anda selalu mengganti pakaian dalam jika basah?

Ya Tidak

8. Anda selalu melakukan pemeriksaan rutin ke dokter untuk deteksi dini

kanker organ reproduksi?
Ya Tidak

9. Anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah BAK atau BAB?
Ya Tidak

10. Anda selalu merapiakn rambut kelamin disekitar penis?

Ya Tidak

11. Anda selalu menggunakan pakaian dalam yang ketat untuk menyokong
penis?
Ya Tidak

12. Anda selalu melaukan pemeriksaan ke dokter kulit dan kelamin jika
terdapat luka dan lecet pada testis?
Ya Tidak
13. Anda sering mengobati sendiri apabila didaerah testis anda terasa gatal?
Ya Tidak

14. Anda selalu menggunakan pakaian dalam yang tidak ketat untuk
melancarkan peredaran darah pada penis?
Ya Tidak

15. Anda selalu membersihkan alat kemaluan setelah BAB mulai dari depan
ke belakang?
Ya Tidak

16. Anda selalu mengeringkan alat kemaluan setelah BAK atau BAB dengan
handuk kering dan bersih atau tisu?
Ya Tidak