KUISIONER

SURVEI MAWAS DIRI

SMD
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KOTA BATAM

UPT PUSKESMAS ttd dr. SURIYATI, MKKK

SEI PANCUR NIP.196706032007012021
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan pelayanan kepada masyarakatyang dilakukan
dengan cara memberikan pertanyaaan kepada masyarakat, yang berhubungan pelayanan di
Publik

A. HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS

PERTANYAAN 1. Bagaimana harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPT Puskesmas Sei
Pancur ?
a. Mudah
b. Tidak mudah
2. Bagaimana harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanandengan jenis
pelayanan nya ?
a. Sesuai
b. Tidak sesuai
3. Bagaimana harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani ?
a. Jelas
b. Tidak jelas
4. Bagaimana harapan saudara tentang kedisplinan petugas dalam memberi Pelayanan ?
a. Disiplin
b. Tidak disiplin
5. Bagaimana harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan ?
a. Mampu
b. Tidak mampu
6. Bagaimana harapan saudara tentang kecepetan pelayanan
di UPT Puskesmas Sei Pancur?
a. Cepat
b. Tidak cepat
7. Bagaimana harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan ?
a. Adil
b. Tidak adil
8. Bagaimana harapan saudara tentang kesopanan dankeramahan petugas dalam memberi
pelayanan ?
a. Sopan
b. Tidak sopan
9. Bagaimana harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan
dilingkungan unit pelayanan UPT Puskesmas Sei Pancur ?
a. Nyaman
b. Tidak nyaman
10. Bagaimana harapan saudara tentang keamanan pelayanan
di lingkungan unit pelayanan UPT Puskesmas Sei Pancur ?
a. Aman
a. Tidak aman
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KOTA BATAM

UPT PUSKESMAS ttd dr. SURIYATI, MKKK

SEI PANCUR NIP.196706032007012021
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat yang dilakukan dengan cara
memberikan pertanyaaan kepada masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan

B. KIA/KB
PERTANYAAN 1. Apakah ibu hamil harus periksa rutin ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu hamil harus minum obat tambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil harus periksa di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ada kematian ibu saat melahirkan dikeluarga saudara?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah balita perlu minum vit A setiap 6 bulan sekali ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bayi harus di imunisasi lengkap?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu harus memberi ASI saja pada 6 bulan pertama kelahiran tanpa memberi makanan
tambahan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi (KB)??
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu melahirkan harus di fasilitas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu setelah melahirkan harus makan bergizi ?
a. Ya
b. Tidak
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KOTA BATAM

UPT PUSKESMAS ttd dr. SURIYATI, MKKK

SEI PANCUR NIP.196706032007012021
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakatyang dilakukan dengan cara
memberikan pertanyaaan kepada masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan

C. GIZI
PERTANYAAN 1. Apakah menurut saudara penimbangan bayi dan balita di posyandu masih perlu dilakukan
?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar lengkap di posyandu balita
masih perlu penimbangan dan imunisasi tambahan (Booster) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut saudara PMT (pemberian makanan tambahan) perlu diberikan pada
balita bawah garis merah (kurus) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut saudara pemberian kapsul vitamin A masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara pemberian tablet penambah darah pada ibu hamil perlu
diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut saudara kegiatan pemantauan garam beryodium dan palpasi
untuk mengetahui indikasi ada tidaknya penyakit gondok masih perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah menurut saudara penyuluhan ASI Ekslusif masih perlu diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menurut saudara masih perlu dilakukan konseling untuk ibu hamil
Kurang energi kronis (Kurus) dan kurang darah ( anemia) ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah menurut saudara diperlukan pemberian makanan tambahan ( PMT)
untuk ibu hamil yang Kekurangan energi kronis (Kurus)?
a. Ya
b. Tidak
10 . Apakah menurut saudara diperlukan pengukuran tinggi badan untuk balita
yang datang ke posyandu ?
a. Ya
a. Tidak
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KOTA BATAM

UPT PUSKESMAS ttd dr. SURIYATI, MKKK

SEI PANCUR NIP.196706032007012021
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakatyang dilakukan dengan cara
memberikan pertanyaaan kepada masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan

D. KESLING
PERTANYAAN 1. Program Kesehatan Lingkungan merupakan program kesehatan yang berupa pengawasan
terhadap semua faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap kesehatan, menurut saudara
perlukah program tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda apakah perlu dilakukan pengawasan dan pemeriksaan air bersih dan air
minum yang digunakan masyarakat oleh petugas puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut pendapat saudara, apakah perlu kegiatan pengawasan terhadap perilaku
masyarakat buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat saudara, apakah kegiatan CTPS atau cuci tangan dengan sabun dapat
membantu menekanangka kesakitan penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat saudara, apakah kegiatan pengawasan air perlu dilakukan untuk
menekan angka kesakitan karena faktor lingkungan termasuk penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat saudara, apakah kegiatan pengawasan pengelolaan sampah dapat
membantu menekan penyakit yang disebabkanfaktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah menurut anda perlu dilakukan pengawasan dan pembinaan terhadap pedagang
makanan dan minuman disekitar anda oleh petugas puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat saudara, apakah kegiatan pengawasan saluran air buangan dapat
membantu menekan penyakit yang disebabkanfaktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KOTA BATAM

UPT PUSKESMAS ttd dr. SURIYATI, MKKK

SEI PANCUR NIP.196706032007012021
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakatyang dilakukan dengan cara
memberikan pertanyaaan kepada masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan

E. P2M
PERTANYAAN 1. Apakah saudara mengatahui beberapa jenis penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengerti tentang penyakit dengan keluhan batuk lama ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengerti tentang penyakit dengan keluhan bercak/kelainan kulit yang
mati rasa?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan HIV/AIDS pada pasien yang beresiko (Infeksi
Menular Seksual,Ibu hamil, pengguna narkoba suntik, TBC?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut saudara kegiatan Pendeteksian Dini Penemuan Penyakit Menular perlu
dilakukan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut sauadara kegiatan Pemantauan Minum Obat terhadap penderita
penyakit menular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut saudara kegiatan Pemeriksaan kontak serumah terhadap penderita
penyakit menular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mengerti tentang pencegahan dan penanggulangan demam berdarah?
a. Ya
b. Tidak
9. Menurut saudara kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk apakah efektif bila
dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut saudara kegiatan Pemantaun jentik nyamuk perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
 KUISIONER
SURVEI MAWAS DIRI
SMD
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
KOTA BATAM

UPT PUSKESMAS ttd dr. SURIYATI, MKKK

SEI PANCUR NIP.196706032007012021
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakatyang dilakukan dengan cara
memberikan pertanyaaan kepada masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan

F. PROMKES
PERTANYAAN 1. Program Promosi Kesehatan merupakan program kesehatan yang berupa penyuluhan,
survei phbs ( perilaku hidup bersih dan sehat), pelatihan/penambahan pengetahuan kepada
masyarakat tentang kesehatan, menurut saudaraperlukah program tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
2. menurut saudara perlukah diadakan penyuluhan tentang penyakit HIV/ AIDS, Diare ,TB dan
lainnya ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah petugas kesehatan perlu membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
ada di wilayah anda?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat saudara, apakah perlu kegiatan survei PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat)pada rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat saudara, hasil kegiatan survei PHBS rumah tangga bisa untuk
perencanaan kesehatan tingkat kelurahan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat saudara, perlukah diadakan pelatihan kader masalah yang berhubungan
dgn kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah dilingkungan anda ada kenakalan remaja, penggunaan narkoba atau perokok
pada usia sekolah?
a. Ya
b. Tidak

SARAN DAN

MASUKAN
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI PANCUR
Jl. S. Parman Kav. Sei Pancur Blok I No. 01 Kel. Tanjung Piayu, Kec. Sei Beduk,
Telepon (0778)7371370 e-mail : pseipancur@yahoo.com
KOTA BATAM
Kode Pos : 29437

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI PELAYANAN PUBLIK DAN PROGRAM KESEHATAN
DI UPT PUSKESMAS SEI PANCUR TAHUN 2017

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Di isi petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1.SD kebawah

2.SLTP
3.SLTA
4.D1-D3-D4
5.S1
6.S2 ke atas
7.Tidak sekolah

Pekerjaan : 1.PNS /TNI /Polri

2.Pegawai Swasta
3.Wiraswasta
4.Pelajar / Mahasiswa
5.Buruh / Petani
6.lainnya