SUMMARY KASUS

1. Identitas pasien : Nama : By. Ny. A

Umur : 0 tahun 0 bulan 5 hari
Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : Respiratory disstres of the newborn

+ Susp. Sepsis + BBLR
2. Keadaan Umum : Composmentis
3. Keluhan pada saat pengkajian : Keadaan umum pasif, rawat inkubator, napas spontan,
HR: 165 x/i, RR: 48 x/i, suhu: 37,5˚C, saturasi: 95%.
Terpasang infus nutrisi parenteral 162,6 ml via infus
pump, terpasang OGT untuk pemberian enteral ASI
8x10 cc. klien nampak kuning, penilaian Kramer ikterus
derajat III (Sampai badan bawah (di bawah umbilikus)
hingga tungkai atas (di atas lutut)). Akral hangat, CRT
<3 detik, BAK 3,5 ml/jam, balance + 40 ml. Kadar
bilirubin total 10,04 mg/dL = 171 µmol/L.
4. TTV : Nadi : 165 x/i
Pernafasan : 48 x/i
Suhu : 37,5˚C

5. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium (31 Juli 2018)
Bilirubin total: 10,04 mg/dL = 171 µmol
Pemeriksaan laboratorium (02 Juli 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Dewasa (<1.1)
Bilirubin total 7.80
Neonatus (<11.0)
Dewasa (<0.30)
Bilirubin diek 0.35
Neonatus (<3.0)
Kesan/Saran : Hiperbilirubinemia
6. Obat yang diresepkan : Ceftazidime 50 mg/12 jam/IV
Amikacin 30 mg/36 jam/IV
7. Analisa data
No Data Masalah Keperawatan
1. DO :
 Usia bayi < 7 hari (0 bulan 0 tahun 5 hari)
 Penurunan berat badan (BBL: 1570 gram,
BBS: 1505 gram)
 Usia gestasi 33 minggu
 Hasil pemeriksaan laboratorium
hiperbilirubinemia (bilirubin total: 10,04
mg/dL = 171 µmol)
Ikterik neunatus
 Klien nampak kuning
 Penilaian Kramer ikterus derajat III (Sampai
badan bawah (di bawah umbilikus) hingga
tungkai atas (di atas lutut))
DS :
 Orang tua klien mengatakan bayinya nampak
kuning
2. Faktor resiko:
 Usia ekstreme : 0 tahun 0 bulan 5 hari
Risiko
 Rawat inkubator
ketidakseimbangan suhu
 Suhu tubuh 37,5 OC
tubuh
 BBS: 1505 gram
 Curiga sepsis
3. DO :
 Penurunan berat badan (BBL: 1570 gram,
BBS: 1505 gram)
 Terpasang OGT
 Nutrisi parenteral dan enteral Ketidakseimbangan
 Usia gestasi: 33 minggu nutrisi kurang dari
 Usia By. A: 0 tahun 0 bulan 5 hari kebutuhan
DS :
 Orang tua klien mengatakan klien pernah
mendapat ASI, setelahnya klien minum susu
formula
4. Faktor risiko :
 Usia < 2 tahun
 Bayi terpasang infus parenteral Risiko jatuh
 Klien terpasang OGT
 Klien rawat inkubator
8. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan (Nanda) Tujuan/ Sasaran Intervensi

(NOC) (NIC)
1. Ikterik neunatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan Phothoterapy : Neonate
selama 2x24 jam diharapkan :
DO : 1. Observasi tanda-tanda warna kuning pada
 Usia bayi < 7 hari (0 bulan Integritas jaringan:kulit dan membran tubuh bayi
0 tahun 5 hari) mukosa : 2. Edukasi keluarga mengenai prosedur dan
 Penurunan berat badan perawatan fototerapi
(BBL: 1570 gram, BBS:  Hasil pemeriksaan laboratorium kadar 3. Tutup kedua mata bayi, hindari penekanan
1505 gram) bilirubin dalam rentang normal yaitu : yang berlebihan
 Usia gestasi 33 minggu bilirubin total neonatus < 11.0 mg/dl 4. Buka penutup mata setiap 4 jam atau ketika
 Hasil pemeriksaan bilirubin direk < 30 mg/dl lampu dimatikan agar bayi dapat kontak
laboratorium albumin 3.5-5.0 dengan orang tuanya dan memungkinkan
hiperbilirubinemia  Tidak ada kuning pada kulit dilkukannya aktivitas menyususi
(bilirubin total: 10,04 5. Monitor edema pada mata, drainase dan warna
mg/dL = 171 µmol) 6. Tempatkan lampu foto terapi diatas bayi
 Klien nampak kuning dengan tinggi yang sesuai
 Penilaian Kramer ikterus 7. Cek intensitas lampu setiap hari
derajat III (Sampai badan 8. Monitor tanda vital bayi
bawah (di bawah 9. Ubah posisi bayi setiap 4 jam
umbilikus) hingga tungkai 10. Observasi tanda-tanda dehidrasi
atas (di atas lutut)) 11. Timbang berat badan setiap hari
DS :
 Orang tua klien
mengatakan bayinya
nampak kuning
2. Risiko ketidakseimbangan suhu Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan suhu (termoregulasi)
tubuh selama 1×24 jam diharapkan:
1. Monitor suhu sesering mungkin
Faktor resiko: Termoregulasi : 2. Monitor warna kulit
 Suhu badan dalam rentang normal 3. Monitor tanda-tanda hipotermi dan hipertermi
 Usia ekstreme : 0 tahun 0 yaitu 36,5-37,5˚C 4. Tingkatkan inntake cairan dan nutrisi
bulan 5 hari  TTV dalam batas normal (Nadi: 120- 5. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
 Rawat inkubator 180 x/i, Pernapasan 40-60 x/I) kehangatan tubuh
 Suhu tubuh 37,5 OC  Hidrasi adekuat 6. Pertahakan suhu inkobator
 BBS: 1505 gram  Tidak menggigil
 Curiga sepsis Kontrol infeksi

1. Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan

sebelum menyentuh bayi
2. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
memberikan tindakan keperawatan
3. Lakukan personal hygien pada bayi
4. Mengganti IV periver maksimal 3 hari
3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam, Perawatan bayi
kurang dari kebutuhan diagnosa dapat teratasi dengan kriteria:
1. Monitor berat dan panjang bayi
DO : Status nutrisi bayi 2. Monitor intake dan output bayi
 Penurunan berat badan  Terjadi peningkatan berat badan 15-20 3. Timbang popok pada saat diganti
(BBL: 1570 gram, BBS: gr/hari 4. Monitor keamanan dan lingkungan bayi
1505 gram)  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi pada
 Terpasang OGT bayi
 Nutrisi parenteral dan  Intake nutrisi dan output adekuat
enteral  Refleks hisap dan menelan membaik
  Usia gestasi: 33 minggu
 Usia By. A: 0 tahun 0
bulan 5 hari
DS :
 Ibu klien mengatakan
klien pernah mendapat
ASI, setelahnya klien
minum susu formula
4. Resiko jatuh
Faktor risiko :
 Usia < 2 tahun
 Bayi terpasang infus
parenteral
 Klien terpasang OGT
 Klien rawat inkubator
Setelah tindakan keperawatan dilakukan Manajemen Lingkungan: Keselamatan
selama 1 x 24 jam, kejadian yang tidak
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
diharapkan yaitu jatuh akibat kelalaian
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
tenaga medis maupun keluarga tidak terjadi
riwayat perilaku di masa lalu
2. Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
Kejadian Jatuh:
lingkungan (mis., [bahaya] fisik, biologi, dan
kimiawi)
 Pasien tidak jatuh dari tempat tidur
3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
 Pasien tidak jatuh saat dipindahkan
bahan berbahaya dan beresiko
4. Monitor lingkungan terhadap terjadinya
perubahan status keselamatan
5. Pastikan inkubator bayi tertutup setellah
membuka
9. Evaluasi 3 Hari
Diagnosa Keperawatan: Ikterik neunatus
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 31 Juli Pukul 10.00 WITA S:
2018 1. Membina hubungan saling percaya kepada Orang tua klien mengatakan bayinya nampak kuning
07.00-14.00 keluarga klien O:
(Hari Pertama) 2. Melakukan pengkajian awal  Usia bayi < 7 hari (0 bulan 0 tahun 5 hari)
Hasil:  Penurunan berat badan (BBL: 1570 gram, BBS: 1505 gram)
 Keadaan umum pasif  Usia gestasi 33 minggu
 HR: 165 x/i
 Hasil pemeriksaan laboratorium hiperbilirubinemia
 RR: 48 x/i
 Suhu: 37,5˚C (bilirubin total: 10,04 mg/dL = 171 µmol)
 Saturasi 95%  Klien nampak kuning
 Klien nampak kuning  Penilaian Kramer ikterus derajat III (Sampai badan bawah
 BB (BBL: 1570 gram, BBS: 1505 gram) (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut))
 Penilaian Kramer ikterus derajat III (Sampai  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
badan bawah (di bawah umbilikus) hingga A:
tungkai atas (di atas lutut)) Ikterik neunatus (hiperbilirubinemia)
3. Memberikan edukasi kepada keluarga mengenai P:
prosedur dan perawatan fototerapi 1. Observasi tanda-tanda warna kuning pada tubuh bayi
Hasil:keluarga klien (ayah) mengerti prosedur 2. Edukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan
perawatanyang akan dilakukan dan menyetujui fototerapi
tindakan tersebut.
3. Tutup kedua mata bayi, hindari penekanan yang berlebihan
Pukul 11.00 WITA 4. Buka penutup mata setiap 4 jam atau ketika lampu
1. Menutup kedua mata bayi, hindari penekanan dimatikan agar bayi dapat kontak dengan orang tuanya dan
yang berlebihan memungkinkan dilkukannya aktivitas menyususi
Hasil:telah dilakukan penutupan mata bayi 5. Monitor edema pada mata, drainase dan warna
dengan plastik berwarna hitam dibungkus dengan 6. Tempatkan lampu foto terapi diatas bayi dengan tinggi yang
 kain kasa untuk persiapan fototerapi
2. Memasang alat fototerapi
Hasil:telah terpasang alat fototerapi (fototerapi
efektif 21 jam) posisi klien miring kanan
Pukul 14.00 WITA
1. Observasi tanda-tanda dehidrasi
Hasil:tidak ada tanda-tanda dehidrasi
2. Menguubah posisi bayi setiap 4 jam
Hasil:posisi bayi selanjutnya miring kiri
Rabu, 01 09.00 WITA
Agustus 2018 1. Melakukan monitor edema pada mata, drainase
07.00-14.00 dan warna
(Hari kedua) Hasil:tidak ada tanda edema pada mata
2. Mengubah posisi bayi setiap 4 jam
Hasil:posisi bayi tengkurap
12.00 WITA
1. Mengubah posisi bayi setiap 4 jam
Hasil:posisi bayi terlentang
2. Memonitor tanda-tanda dehidrasi
Hasil:tidak ada tanda-tanda dehidrasi
sesuai
7. Cek intensitas lampu setiap hari
8. Monitor tanda vital bayi
9. Ubah posisi bayi setiap 4 jam
10. Observasi tanda-tanda dehidrasi
S:
-
O:
 Napas spontan
 Rawat inkubator
 Terpasang fototerapi
 Bayi masih nampak kuning pada tubuh
 Tidak ada tanda edema pada mata
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
A:
Ikterik neunatus (hiperbilirubinemia) belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda vital bayi
2. Ubah posisi bayi setiap 4 jam
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
 Kamis, 02 21.00 WITA S:
Agustus 2018 1. Melakukan pengecekan pada alat fototerapi -
21.00-07.00 Hasil:bayi dilakukan fotorepi 45 jam O:
(Hari ketiga) 2. Melakukan perbaikan pada posisi klien  Napas spontan
Hasil:posisi bayi terlentang  Rawat inkubator
 Terpasang fototerapi
01.00 WITA  Kuning pada tubuh bayi nampak berkurang
Mengubah posisi klien setiap 4 jam  Klien rencana pemeriksaan laboratorium kembali untuk
Hasil:posisi bayi miring kiri
mengetahui kadar bilirubin klien
 Tidak ada tanda dehidrasi dan edema pada mata
04.0 WITA
1. Mengubah posisi klien setiap 4 jam A:
Hasil:posisi bayi miring kanan Ikterik neunatus (hiperbilirubinemia) belum teratasi
P:
2. Memonitor tanda-tanda dehidrasi
1. Monitor tanda vital bayi
Hasil:tidak ada tanda-tanda dehidrasi
2. Ubah posisi bayi setiap 4 jam
3. Observasi tanda-tanda dehidrasi
 DISCHART PLANNING

A. Biodata
1. Nama/ Nama Panggilan : By. Ny. A
2. Tempat dan Tanggal lahir : Makassar, 27 Juli 2018
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Penddikan : Belum sekolah
6. Alamat : Dusun Pa’bundukang Pattallassang
7. Tanggal Masuk : 27 Juli 2018
8. Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2018
B. Diagnosa Medik
Respiratory disstres of the newborn + Susp. Sepsis + BBLR
C. Diagnosa keperawatan yang muncul
1. Ikterik neunatus
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor
biologis
4. Risiko jatuh
D. Diagnosa keperawatan yang belum teratasi
1. Ikterik neunatus
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor
biologis
E. Diagnosa keperawatan yang teratasi
a) Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
b) Risiko jatuh
F. Pengobatan/Penatalaksanaan
1. Di rumah sakit :
a. Ceftazidime 50 mg/12 jam/IV
b. Amikacin 30 mg/36 jam/IV
2. Di rumah
Menyinari bayi dengan sinar matari hari pagi
Memberikan ASI ekslusif
G. Perawatan diri
a. Di Rumah Sakit (Respon Klien) klien dibersihkan badannya oleh keluarga dan
perawat
b. Di Rumah lanjutkan perawatan diri, penuhi personal hygiene klien
H. Follow Up
Kontrol ke RS tentang status kesehatan dan tingkat perkembangan klien
Selalu mengawasi klien