INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan (NOC) INTERVENSI RASIONAL

keperawatan (NIC)
Nyeri b.d agen cidera Setelah dilakukan MANDIRI 1. Untuk mengetahui
biologis yang ditandai tindakan 1. Kaji secara tingkat
dengan : keperawatan komprehensif ketidaknyamanan yang
DS selama 2x24 jam terhadap nyeri dirasakan oleh pasien.
 Klien mengatakan nyeri nyeri pada termasuk durasi,
nyeri dada tembus klien berkurang frekuensi, intensitas,
belakang dengan kriteria ; dan factor presipitasi 2. Mengetahui tingkat
 Klien mnegatakan Nyeri dada 2. Observasi reaksi ansietas yang dapat
nyeri dada dirasakan berkurang ketidaknyamanan mempengaruhi persepsi
terus menerus ± 30 Ekspresi tidak secara nonverbal dan reaksi terhadap
m. tidak hilang meringis ketidaknyaman nyeri
dengan istirahat, Tidak ada nyeri 3. Gunakan strategi
seperti ditusuk- tekan. komunikasi
tusuk dan menekan Ttv dalam terapiutik untuk 3. Mengalihkan perhatian
DO : keadaan normal mengetahui pasien terhadap rasa
Skala nyeri 6 pengalaman nyeri nyeri
TD : 90/60 mm Hg pasien
N: 100x /m
R : 20 x / m 4. Control lingkungan
Ekspersi wajah yang dapat
meringis mempengaruhi nyeri
Nyeri tekan dibagisn seperti suhu 4. Membantu menurunkan
dada kiri. ruangan, persepsi respon nyeri
pencahayaan, dan dengan memanipulasi
kebisingan adaptasi fisiologi
terhadap nyeri
5. Ajarkan cara
mneggunaan terapi 5. Agar klien mampu
non farmakologi menggunakan teknik
seperti relaksasi nonfarmakologi dalam
manajemen nyeri yang
6. Monitor tekanan dirasakan
darah
6. Pada PJK dini, sedang
Kolaborasi dan kronis tekanan
7. Berikan oksigen darah dapat meningkat
dengan kanula nasal
sesuai indikasi 7. Meningkatkan
sediaan oksigen
8. Obat anti aritmia jika
untuk kebutuhan
diperlukan Nitrokaf
miokard untuk
retard 2.5 mg 2x1
melawan hipoksia
/hr per oral
untuk meningkatkan
 Diltiazem 30 mg volume sekuncup,
2x1 tablet per oral memperbaki
kontraktilitas dan
menurunkan kongesti
8. Mengatasi HT angina
dan mengontrol detak
jantung cepat)
Nitrokaf retard dan
diltiazem Mengobati
angina mendadak pada
gagal jantung

2 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan Mandiri: 1. Mengetahui tingkat

berhubungan dengan tindakan 1. Kaji tingkat aktivitas yang dapat
kelemahan dan keperawatan 3x 24
diharapkan
kemampuan dilakukan klien
keletihan ditandai pasien untuk
intoleransi aktifitas
dengan:
klien dapat teratasi berpindah dari 2. Dapat menentukan
DS denga criteria hasil: tempat tidur, respon klien pada
 Klien mengatakan -TTV dalam batas
hanya bisa berbaring
berdiri dan aktivitas
normal
 Klien mengatakan -klien mampu
ambulasi
bila bergerak timbul melakukan aktifitas 3. Untuk mengatasi dan
nyeri dada dan sesak secara mandiri dan 2. Pantau respon mencegah kelelahan
nafas. self care kardiorespiratori dan mengoptimalkan
 Klien mengatakan terhadap aktivitas fungsi tubuh
aktivitasnya dibantu
sama anak-anaknya 3. Pantau asupan 4. Meningkatkan
nutrisi untuk kekuatan dan
DO memastikan mencegah aktivitas
o Ekstermitas : sumber energy yang berlebihan dan
kekuatan ¾
yang adekuat dapat meningkatkan
o Klien bedrest
sirkulasi
o Aktivitas klien semua
dilakukan ditempat 4. Ajarkan pola 5. Mengetahui
tidur mis: makan, peningkatan perkembangan
minum, dll bertahap dari ambulansi pasien
o Aktivitas klien tingkat aktivitas
dibantu oleh anaknya

5. Evaluasi
peningkatan
intoleransi
aktivitas
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 2-7-2018 1. Mengkaji secara komprehensif Jam 16.00
15.00 terhadap nyeri termasuk durasi, S:
frekuensi, intensitas, dan faktor  Klien mengatakan nyeri
presipitasi dada tembus belakang
Hasil :nyeri dada bagian kiri,  Klien mnegatakan nyeri
dirasakan terus-menerus, seperti dada dirasakan terus
ditusuk-tusuk & tertekan menerus ± 30 m. tidak
hilang dengan istirahat,
15.05 2. Mengobservasi reaksi seperti ditusuk- tusuk dan
ketidaknyamanan secara menekan
nonverbal
Hasil : klien tampak kesakitan , O:
ekspresi wajah meringis  Skala nyeri 4
 TD : 90/60 mm Hg
15.20 3. menggunakan strategi  N: 100x /m
komunikasi terapiutik untuk  R : 20 x / m
mengetahui pengalaman nyeri
 Ekspersi wajah meringis
pasien
 Nyeri tekan dibagisn dada
Hasil : Klien mengatakan sejak
kiri
MRS baru kali ini 7 hari,hilang
timbul nyeri dada
A: tujuan belum tercapai
15.30 4. Mengontrol lingkungan yang
P: Lanjutkan intervensi
dapat mempengaruhi nyeri
1. Kaji secara
Hasil : membatasi pengunjung
komprehensif
agar klien bisa beristirahat
terhadap nyeri
2. Observasi reaksi
15.35 5. Menggunakan tehnik relaksasi
ketidaknyamanan
yaitu tarik nafas dalam melalui
secara nonverbal
hidung & mengisi paru
&dihembuskan melalui mulut
3. Gunakan strategi
Hasil : klien mengatakan mudah
komunikasi terapiutik
melakukannya dan nyeri
untuk mengetahui
berkurang
pengalaman nyeri
pasien
15.30 6. Monitor tekanan darah
Hasil :
4. Control lingkungan
TD : 90/60 mm Hg
yang dapat
Nadi : 100 x/m
mempengaruhi nyeri
Respirasi : 20x /m
5. Ajarkan cara
mneggunaan terapi
non farmakologi
seperti relaksasi
 7. Kolaborasi
15.30 o Penatalaksanaan terapi oksigen
dengan kanula nasal sesuai indikasi
Hasil : oksigen 4 lpm melalui
nasal kanul
15.30 o Penatalaksanaan obat anti aritmia
Nitrokaf retard 2.5 mg 1 tablet
per oral
Diltiazem 30 mg .1 tablet per
oral
Hasil : obat telah diberikan
secra oral
2 2-7-2018 1. Mengkaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri dan
ambulasi
hasil : Klien hanya bisa
berbaring di tempat tidur,
miring kiri dan miring kanan,
bila banyak bergerak klien
mengeluh nyeri dada.
2. Memantau respon
kardiorespiratori terhadap
aktivitas
Hasil : klien mengatakan nyeri
dada dan berat bernafas bila
6. Monitor tekanan
darah
7. Kolaborasi
8. Berikan oksigen dengan
kanula nasal sesuai
indikasi
9. Obat anti aritmia jika
diperlukan Nitrokaf
retard 2.5 mg 2x1 /hr
per oral Diltiazem 30
mg 2x1 tablet per oral
S:
Klien mengatakan hanya bisa
berbaring Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu sama anak-
anaknya
O:
o Ekstermitas : kekuatan ¾
o Klien bedrest
o Aktivitas klien semua
dilakukan ditempat tidur
mis: makan, minum, dll
o Aktivitas klien dibantu oleh
anaknya
 beraktivitas
3. Memantau asupan nutrisi
untuk memastikan sumber
energy yang adekuat
Hasil : klien bisa
mengahbiskan porsi makan ½
porsi makanan .
4. Mengajarkan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktivitas
Hasil : klien dapat memahami
anjuran perawat.
5. Mengevaluasi peningkatan
intoleransi aktivitas
Hasil :klien bisa makan /
menyuap sendiri makanan
yang disajikan
A: tujuan belum tercapai
P:lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk berpindah
dari tempat tidur, berdiri
dan ambulasi
2. Pantau respon
kardiorespiratori
terhadap aktivitas
3. Pantau asupan nutrisi
untuk memastikan
sumber energy yang
adekuat
4. Ajarkan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktivitas
5. Evaluasi peningkatan
intoleransi aktivitas
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 3-7-2018
15.00 1. Mengkaji secara komprehensif
terhadap nyeri termasuk durasi,
frekuensi, intensitas, dan faktor
presipitasi
Hasil :nyeri dada bagian kiri,
dirasakan hilang timbul , seperti
ditusuk-tusuk. Skala 4
15.10 2. Mengobservasi reaksi
ketidaknyamanan secara
nonverbal
Hasil : klien tampak nyeri ,
ekspresi wajah meringis
16.00 3. menggunakan strategi
komunikasi terapiutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Hasil : Klien mengatakan sejak
MRS baru kali ini 7 hari,hilang
timbul nyeri dada
16.00 4. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
Hasil : membatasi pengunjung
agar klien bisa beristirahat
S: klien mengatakan nyeri
berkurang
O:skala nyeri 4
TD : 120 /80 mm Hg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 18x /m
A: tujuan sebagian tercapai
P: lanjutkan intervensi
Nic 5 .Ajarkan cara
mneggunaan terapi non
farmakologi seperti
relaksasi
Nic 6 Monitor tekanan
darah
Nic 7. Kolaborasi
Berikan oksigen dengan
kanula nasal sesuai indikasi
Obat anti aritmia jika
diperlukan Nitrokaf retard
2.5 mg 2x1 /hr per oral

16.05 5. Menggunakan tehnik relaksasi

yaitu tarik nafas dalam melalui
hidung & mengisi paru
&dihembuskan melalui mulut
Hasil : klien mengatakan
mudah melakukannya , dan
nyeri dada berkurang

16.10 6. Monitor tekanan darah

Hasil :
TD : 120 /80 mm Hg
Nadi : 88 x/m
Respirasi : 18x /m
 16.30 7. Kolaborasi
a. Penatalaksanaan terapi oksigen
dengan kanula nasal sesuai indikasi
Hasil : oksigen 3lpm melalui
nasal kanul

b. Penatalaksanaan obat anti aritmia

Nitrokaf retard 2.5 mg 1 tablet
per oral
Diltiazem 30 mg .1 tablet per
oral
Hasil : obat telah diberikan
secara oral .

2 4-7-2018 1. Mengkaji tingkat kemampuan S:

16.00 pasien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri dan
ambulasi
Hasil : Klien belum mampu
berdiri dan berpindah sendiri,
keluarga membantu.
16.10 2. Memantau respon
kardiorespiratori terhadap
aktivitas
Hasil : klien bila berpindah
cepat merasa lelah,dada
terasa sesak.
16.20 3. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energy
yang adekuat
Hasil : diet klien nasi lauk
sayur dan buah , jumlah :
klien menghabiskan porsi
makanan yang disediakan.
16.30 4. Ajarkan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktivitas
Hasil :klien memahami saran
perawat.
 Klien mengatakan hanya
bisa berbarinng dgn posisi
setengah duduk
 Klien mengatakan bila
beraktivitas timbul nyeri
dada dan sesak nafas.
 Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu sama
anak-anaknya
O:
o Ekstermitas : kekuatan ¾
o Klien bedrest
o Aktivitas klien semua
dilakukan ditempat tidur
mis: makan, minum, dll
o Aktivitas klien dibantu oleh
anaknya
A: tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk ambulasi
 2. Pantau respon
kardiorespiratori
17.00 5. Evaluasi peningkatan terhadap aktivitas
intoleransi aktivitas
Hasil : klien tampak duduk
bersandar bantal di tempat
tidur. 3. Evaluasi peningkatan
intoleransi aktivitas