KETUA RT 002 RW 003 KELURAHAN TANJUNG BALAI

KECAMATAN KARIMUN

SURAT PENGANTAR
Nomor : / RT 002 / RW 003 / LBS / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua RT 002/ RW 003 Kelurahan Tg. Balai
Kecamatan Karimun, dengan ini menerangkan sebagai berikut :

Nama Kepala Keluarga : KARYANA

No KK : 2102031905080011

Alamat : Sei Lakam

Bahwa :

1. Yang bersangkutan adalah warga RT 002/ RW 003 Kelurahan Tg. Balai Kecamatan
Karimun.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada :
3.

Nama : HOLILAH
NIK : 2102036508820002
Tempat Tanggal lahir : Sampang Madura
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sei Lakam

Untuk pengurusan : IZIN USAHA

Demikian surat ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan
diatas. Atas perhatianya diucapakan terima kasih.

Tg. Balai Karimun, 16 Agustus 2018

Ketua RT 002/ RW 003
Kelurahan Tg. Balai

SRI WALUYO, S.Pd.