ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN CEPHALGIA POST CRANIOTOMI

DI RUANG KEMUNING
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Dikaji Oleh :
Nama Pengkaji : Handina Nurul Prastika
NIM : P1337420216016
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2018

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : TN. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Alamat : Mulyadadi RT 05/RW 02 Majenang
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2018
Diagnosa Medis : Cephalgia post craniotomy abses cerebri
No RM : 00961908
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Painah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Alamat : Mulyadadi RT 05/RW 02 Majenang
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Ibu kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasakan sangat pusing
b. Keluhan Tambahan
Klien mengatakan kadang merasa mual dan ingin muntah
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo dengan keluhan utama kepala
terasa sangat pusing, demam tinggi , dan merasa mual.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ibu klien mengatakan dulu saat masih sekolah klien pernah terjatuh dan kepala
tebentur tembok setelah satu tahun pasien merasakan sangat pusing kemudian setelah
2 tahun dari kejadian tersebut klien menjalani operasi craniotomy karena terjadi abses
cerebri.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit turunan seperti
hipertensi, DM dan penyakit menurun lainnya.
f. Genogram

keterangan :

: perempuan : laki-laki
 : pasien : meninggal

: tinggal satu rumah

Klien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, ia seorang laki-laki dan belum
menikah. Dia bekerja sebagai wiraswata.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda Vital
TD : 100/80 mmHg
N : 89x/m
S : 370C
R : 28x/m
d. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut bersih tidak berktombe, terdapat luka post craniotomy
e. Mata
Kedua mata simetri, bola mata dapat bergerak ke semua arah, conjungtiva tidak
anemis, sklera tidak icterus
f. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, dan tidak ada peradangan
g. Telinga
Kedua telinga simetris, keadaan kedua telinga bersih, fungsi pendengaran normal
h. Mulut
Keadaan mulut bersih, gigi bersih tidak ada yang berlubang, bibir pucat
i. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
j. Thorax dan Paru
Bentuk dada simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan, irama pernapasan teratur,
pernfasan 22x/menit
 k. Jantung
Bunyi jantung teratur
l. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada benjolan, bentuk perut simetris
2) Auskultasi : gerakan peristaltic usus normal
m. Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas (kanan/kiri)
Simetris, terpasang infus RL, tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
2) Ekstremitas Bawah
Simetris, tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan, untuk berjalan masih sedikit
lemas
4. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Tanggal 25 Juli 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15.1 g/Dl 11.7-15.5
Leukosit 10210 u/L 3600-11000
Hematocrit 44 Ǿ 35-47
Eritrosit 5.0 10˄6/uL 3.8-5.2
Trombosit 260.000 /uL 150000-440000
MCV 87.9 fL 80-100
MCH 30.0 pg/cell 26-34
MCHC 34.1 Ǿ 32-36
RDW 13.2 Ǿ 11.5-14.5
MPV 10.2 Fl 9.4-12.3
HITUNG JENIS :
Basophil 0.1 Ǿ 0-1
Eosinophil 0.1 Ǿ 2-4
Batang 0.3 Ǿ 3-5
 Segmen 66.9 Ǿ 50-70
Limfosit 24.9 Ǿ 25-40
Monosit 7.7 Ǿ 2-8
KIMIA KLINIK
Ureum 13.67 mg/dL 14.98-38.52
Kreatinin 0.81 mg/dL 0.55-1.02
Glukosa sewaktu 82 mg/Dl 200

5. Terapi
a. RL 20 tpm
b. Injeksi Ketorolac 2x1 amp
c. Injeksi Ranitidin 2x1 amp
6. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengatakan porsi makanan yang dari RS selalu habis 1 porsi
b. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan pola eliminasi normal, BAB 1x/hari, konsistensi lunak. BAK 4-
5x/hari dengan warna urine jernih.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan semua kegiatan sehari-hari bisa dilakukan secara mandiri seperti
mandi, toileting, makan dan minum, mobilisasi dan lain-lain.
d. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan tidur malam sekitar jam 01.00 wib dan bangun jam 06.00 wib.
Tidur siang tidak tentu kadang bisa tidur kadang tidak. Istirahat terganggu karena
banyak tamu yang berkunjung
e. Pola Hubungan dan Peran
Pasien bekerja sebagai wiraswasta, tetapi karena kondisi pasien saat ini sedang sakit
jadi untuk sementara waktu pasien belum bisa bekerja seperti biasanya
f. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakit yang sedang dialaminya agar bisa
pulih kembali seperti biasanya
 g. Pola Sensori dan Kognitif
Pasien mengatakan tidak ada kelainan dalam sistem penginderaan
h. Pola Reproduksi Seksual
Pasien adalah seorang laki-laki, dan dia belum menikah
i. Pola Penanggulangan Stress
Keluarga mengatakan setiap ada masalah pasien selalu bercerita dengan anggota
keluarganya
j. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu taat sholat 5 waktu, tapi
sekarang selama dirawat di RS pasien belum bisa sholat karena masih pusing, pasien
hanya bisa berdoa dan istighfar supaya cepat diberi kesembuhan oleh Allah SWT
k. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menerapkan hidup sehat seperti makan
dengan teratur, olahraga teratur dan lain-lain

B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS : pasien Agen injury biologis Nyeri Akut
mengatakan nyeri
pada kepala
P : kepala terasa
pusing dan nyeri
saat sedang bekerja
terlalu lama, dan
kadang saat bangun
tidur
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri pada
bagian kepala
 S : skala nyeri 8
T : nyeri hilang
timbul sejak ± 3
hari
DO :
- pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- pasien kadang
tampak memijit
kening
2. DS : pasien Mobilisasi Gangguan pola
mengatakan sulit tidur
tidur karena kadang
kepala terasa
sangat pusing jadi
kadang sering
terbangun
DO :

- Pasien tampak
pucat
- Mata pasien
tampak sayu
karena kurang
istirahat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan & kriteria Intervensi Rasional

dx hasil Keperawatan
1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan (1400)
1. TD : 100/80
selama 2x24 jam
1. Monitor TTV mmHg
diharapkan nyeri akut
Klien N : 89 x/m
dapat teratasi, dengan
2. kaji nyeri secara S : 370C
kriteria hasil:
komprehensif 2. untuk untuk
Tingkat nyeri (2102)
3. dukung istirahat mengetahui
Indikator A T
dan tidur yang nyeri secara
Nyeri yang 2 5
adekuat untuk komprehensif
dilaporkan
membantu meliputi lokasi,
Panjangnya 3 5
penurunan nyeri karakteristik,
episode
4. ajarkan teknik non durasi, frekuens,
nyeri
farmakologi kualitas,
Menggosok 3 5 sesuai kebutuhan intensitas dan
area yang 5. kontrol faktor faktor pencetus
terkena lingkungan yang 3. untuk
dampak dapat meningkatkan
Ekspresi 2 5 mempengaruhi kualitas istirahat
nyeri wajah respon pasien pasien
Tidak bisa 3 5 6. kolaborasi dengan 4. ajarkan kepada
beristirahat dokter untuk pasien cara
Keterangan : pemberian obat mengontrol
1 = berat nyeri dengan
2 = cukup berat nonfarmakologi
3 = sedang misalnya latihan
4 = ringan napas dalam
5 = tidak ada keluhan
 5. batasi
pengunjung
yang masuk
agar pasien bisa
istirahat,
matikan lampu
agar saat tidur
pasien bisa tidur
lebih nyaman
6. obat analgetik
dapat membantu
meringankan
rasa nyeri

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl / No. Imlementasi Keperawatan Respon Klien

waktu Dx
26 Juli 1 1. Memonitor TTV klien 1. TTV klien dalam batas
2018 normal N : 89x/menit
08.00 TD: 100/80 mmHg S :
370C
2. Mengkaji nyeri secara 2. Pasien kooperatif

komprehensif
3. Melatih nafas dalam 3. Pasien melakukan nafas
dalam

09.00 1. Mengganti cairan infus RL Pasien kooperatif

 27 Juli 1 1. Monitor TTV 1. TD : 100/60 mmHg, N :
2018 74x/m, S : 36,80C
09.00 2. Mengkaji nyeri pasien 2. Pasien mengatakan
nyeri semkin berkurang

10.00 1. Memberikan injeksi IM 1. Pasien kooperatif

2. Memberikan obat oral 2. Pasien kooperatif
3. Motivasi pasien untuk istirahat tidur 3. Pasien terlihat

memejamkan mata saat

pengkaji keluar ruangan

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No. Evaluasi keperawatan

Dx
26 Juli 1 S : pasien mengeluh merasa sangat pusing dan tidak bisa
2018 tidur
O : keadaan umum pasien sedang, TD 100/80 mmHg, N
89x/m, S : 370C, klien tampak meringis menahan nyeri,
mata sayu, dan tampak lesu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
27 Juli 1 S : pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang, sudah bisa
2018 mengontrol istirahat dan tidur
O : kadang pasien tampak memegangi kepalanya, pasien
tampak bisa tidur dengan nyenyak
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi