LAPORAN HASIL KIA PELAYANAN SWASTA

Nama Unit Pelayanan :

Bulan / Tahun :

KIA
TABLET FE PEMERIKSAAN HB PERSALINAN NAKES KN KF VIT.A BUFAS

NO DESA/ KELURAHAN BUMIL PENANG NORMAL SC VE I II III I II III

KEK BUMIL RUJUKA ANAN PERSALI
K1 K4 (LILA < RESTI N RESTI KOMPLI NAN
1 3 < 8 8 - 11 > 11 23,5 ) KASI I II DUKUN
3-7 8-28
L P L P L P 6-8 JAM HARI HARI 6 JAM 6 HARI 6 MGG

1 AIR JAMBAN

2 BABUSSALAM

3 DURI TIMUR

4 DURI BARAT

5 BALIK ALAM

6 BATANG SEROSA

7 GAJAH SAKTI

8 TALANG MANDI

9 HARAPAN BARU

10 BATHIN BETUAH

JUMLAH

K.1 : Kunjungan pertama ibu hamil dengan NAKES Bumil Resti : Hanya satu kali pencatatan selama kehamilan DURI, …..………………..………… 20

K.4 : Kunjungn ke-4 kali / lebih dengan usia kehamilan > 32 minggu Penanganan Resti : Setiap kasus resti yang ditemukan wajib dirujuk Penanggung Jawab

Fe.1 : Pemberian Fe pertama pada bumil K.N : Kunjungan Neonatus

Fe.3 : Pemberian Fe ke 3 kalinya K.F : Kunjungan Ibu Nifas

Cek HB 1 : Kunjungan pertama ibu hamil dengan NAKES VIT.A Bufas 1 : Segera setelah lahir

Cek HB 3 : Kunjungan ke-4 kali / lebih dengan usia kehamilan > 32 minggu VIT.A Bufas 2 : 24 jam setelah pemberian pertama
( …………………………………………… )
 LAPORAN AUDIT MATERNAL DAN PERINATAL

Nama Unit Pelayanan :

Bulan / Tahun :

MATERNAL

Pre/ Infeksi Jalan Ketuban Anemia Gizi Ibu

NO DESA/ KELURAHAN Perdarahan Partus Lama Abortus Malaria HIV/AIDS Sifilis TB Hipertensi Partus Macet DM KEK
Eklamsia Lahir Pecah Dini Besi Kematan Yang Ibu Dirujuk
Sebab Lain Ditangani Dirujuk Sebab
Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Jml Mat Lain

1 Air Jamban

2 Babussalam

3 Duri Timur

4 Duri Barat

5 Balik Alam

6 Batang Serosa

7 Gajah Sakti

8 Talang Mandi

9 Harapan Baru

10 Bathin Betuah

TOTAL
 Bayi Lahir Hidup PERINATAL
DESA/ Trauma Masalah
NO BBLR Tetanus Asfeksia Hipotermi Prematur Kejang Icterus Diare Bayi Bayi
KELURAHAN Lahir Pemberian ASI Bayi
Jlh Lk Pr Dirujuk Lahir Mat
Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Jlh Mat Mat Sebab

1 Air Jamban

2 Babussalam

3 Duri Timur

4 Duri Barat

5 Balik Alam

6 Batang Serosa

7 Gajah Sakti

8 Talang Mandi

9 Harapan Baru

10 Bathin Betuah

TOTAL

DURI, …..………………..………… 20
Penanggung Jawab
( …………………………………………… )