KELUARGA SEHAT

DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

I PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan
5 RT/RW RT. RW.
6 Nomor urut rumah
7 Alamat rumah

II KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Nama Kepala Rumah Tangga
2 a. Jumlah ART b. Jumlah ART dewasa (≥ 15 thn)
c. Jumlah ART PUS d. Jumlah Balita (12-59 bulan)
e. Jumlah ART Balita (12-23 bulan) f. Jumlah Bayi (0-12 bulan)

III KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Jenis Sedang
Umur kelamin hamil
Status
NO Nama Hub ART Tahun Bulan Perkawi
1.Pria nan 1. Ya
≥5 < 5 thn 2.Wanita 2.Tidak
(thn) (bln)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6

Kode kolom 10
Kode kolom 3 Kode kolom 7 Kode kolom 9 Pendidikan
Hubungan dg Kepala RT Status Perkawinan Agama Tertnggi

1.Tdk pernah sekolah

1 . Kepala Rumah Tangga 6. Orang tua 1 .Kawin 1 .Islam 4.Hindu

2.Tdk tmt SD/MI

2 . Suami/Istri 7 .Famili lain 2 .Belum kawin 2 .Kristen 5.Budha
3 . Anak 8 .Pembantu 3 . Cerai hidup 3 .Katolik 6.Konghucu 3.Tamat SD/MI
4 . Menantu 9 . Lain-lain 4 .Cerai mat 4.Tmt SLTP/MTs

5 . Cucu
 IV SANITASI RUMAH
1 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah ?
Ya 2. Tidak →P3
Bila ya, apa sumber airnya terlindung ? (PDAM,sumur pompa,sumur gali terlindung,mata air terlindung)
2
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka,sungai,danau,telaga dll)
3 Apakah tersedia Jamban Keluarga ?
1. Ya 2. Tidak →Blok II
4 Bila ya, apa jenis Jambannya saniter ? ( kloset,leher angsa,plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
V KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data
2 Nama Supervisor
3 Tanggal Pengumpulan Data
 KS

Agama Pendidik Pekerjaa

an n

(9) (10) (11)

olom 10 Kode kolom 11

Pendidikan Status Pekerjaan
Tertnggi utama

5.Tmt
SLTA/MA
1.Tdk kerja 6.Petani
6.Tmt
Diploma 2.Sekolah 7.Nelayan
7.Tmt PT 3.TNI/Polri 8.Buruh
4.PNS/Peg 9.Lainnya
5.Wiraswasta
/jasa
ata air terlindung)
 CARA PENGHITUNGAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT SECARA MANUAL
ART
Pertanyaan Anak Nilai
No Indikator Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (16 Keluarga
(48 bulan) (12 bulan)
tahun)
A B C D E F G H
1 Keluarga mengikuti program KB N Y
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes T
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar
TIDAK SEHAT
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih
11 Menggunakan jamban keluarga
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar
∑ Indikator bernilai 1 /(12-∑N)
Indikator keluarga Sehat

Jumlah N 0
Jumlah Y 0
Jumlah T 0

(Jumlah 'Y')
Indeks Keluarga Sehat (IKS) = x 100%
(Jumlah 'Y' + 'T')

Kategori Keluarga : Tidak sehat < 50 %

Pra sehat 50% - 80%
Sehat > 80 %
 PROFIL KESEHATAN KELUARGA
(PROKESGA)
NAMA KK :
JUMLAH ART :
ALAMAT :

REKAPITULASI FAMILY FOLDER KELUARGA

Indikator Suami Istri Bayi Balita ≥ 16 TH Keluarga
Keluarga mengikut KB
Ibu bersalin di faskes
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
Pertumbuhan balita dipantau tap bulan
Penderita TB Paru berobat sesuai standart
Penderita Hipertensi berobat teratur
Gangguan Jiwa berat tdak ditelantarkan
Tidak ada anggota keluarga yg merokok
Keluarga memiliki/memakai air bersih
Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
Sekeluarga menjadi anggota JKN/BPJS 2
Indeks Keluarga Sadar Kesehatan (IKSK) #DIV/0!

Strata Keluarga sehat #DIV/0!

a.Keluarga sehat ( >80% )
b.Keluarga pra sehat ( 50 - 80 % )
c.Keluarga tdak sehat ( < 50 % )

Seksi Promkes Bidang PKM

Dinas Kesehatan Kab.Ngawi 2016
A

0
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutp dari Blok I PENGENALAN TEMPAT KS RT )
PROV KAB/KOTA KEC DESA/KEL RW RT

VI KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
1 Tanyakan Nama dan Nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) NIK : Nomor urut ART
2 Nama :

B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 16 TAHUN

2 Apakah saudara biasa buang air besar di Jamban ?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( sering/kadang-kadang) 2. Tidak (Tidak/sudah berhent)
4 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita Tuberculosa (TB) Paru ?
1. Ya 2. Tidak →P 6
5 Bila ya, apakah minum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. Ya 2. Tidak
6 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Seistolik (mmHg)
b. Diastolik (mmHg)
7 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tnggi Hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak → P 9
8 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tnggi Hipertensi secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (Echisoprena ) ?
1. Ya 2. Tidak →P 11
10 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berstatus menikah atau Pasangan Usia Subur (PUS)
11 Apakah saudaran menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya balita 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
12 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif saja
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12 - 23 bulan
 Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? ( HBO,BCG,DPT HB1,DPT HB2,DPT HB3,Polio
14 1,polio 2,polio 3, polio 4 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita
1. Ya 2. Tidak
 Nomor urut rumah tangga

Nomor urut ART

YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
2,DPT HB3,Polio YA
TIDAK

YA
TIDAK
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutp dari Blok I PENGENALAN TEMPAT KS RT )
PROV KAB/KOTA KEC DESA/KEL RW RT

VI KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
1 Tanyakan Nama dan Nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) NIK : Nomor urut ART
2 Nama :

B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 16 TAHUN

2 Apakah saudara biasa buang air besar di Jamban ?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( sering/kadang-kadang) 2. Tidak (Tidak/sudah berhent)
4 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita Tuberculosa (TB) Paru ?
1. Ya 2. Tidak →P 6
5 Bila ya, apakah minum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. Ya 2. Tidak
6 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Seistolik (mmHg)
b. Diastolik (mmHg)
7 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tnggi Hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak → P 9
8 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tnggi Hipertensi secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (Echisoprena ) ?
1. Ya 2. Tidak →P 11
10 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berstatus menikah atau Pasangan Usia Subur (PUS)
11 Apakah saudaran menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya balita 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
12 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif saja
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12 - 23 bulan
 Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? ( HBO,BCG,DPT HB1,DPT HB2,DPT HB3,Polio
14 1,polio 2,polio 3, polio 4 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita
1. Ya 2. Tidak
 Nomor urut rumah tangga

Nomor urut ART

YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
2,DPT HB3,Polio YA
TIDAK

YA
TIDAK
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutp dari Blok I PENGENALAN TEMPAT KS RT )
PROV KAB/KOTA KEC DESA/KEL RW RT

VI KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
1 Tanyakan Nama dan Nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) NIK : Nomor urut ART
2 Nama :

B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 16 TAHUN

2 Apakah saudara biasa buang air besar di Jamban ?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( sering/kadang-kadang) 2. Tidak (Tidak/sudah berhent)
4 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita Tuberculosa (TB) Paru ?
1. Ya 2. Tidak →P 6
5 Bila ya, apakah minum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. Ya 2. Tidak
6 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Seistolik (mmHg)
b. Diastolik (mmHg)
7 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tnggi Hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak → P 9
8 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tnggi Hipertensi secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (Echisoprena ) ?
1. Ya 2. Tidak →P 11
10 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berstatus menikah atau Pasangan Usia Subur (PUS)
11 Apakah saudaran menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya balita 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
12 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif saja
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12 - 23 bulan
 Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? ( HBO,BCG,DPT HB1,DPT HB2,DPT HB3,Polio
14 1,polio 2,polio 3, polio 4 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita
1. Ya 2. Tidak
 Nomor urut rumah tangga

Nomor urut ART

YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
2,DPT HB3,Polio YA
TIDAK

YA
TIDAK
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutp dari Blok I PENGENALAN TEMPAT KS RT )
PROV KAB/KOTA KEC DESA/KEL RW RT

VI KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
1 Tanyakan Nama dan Nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) NIK : Nomor urut ART
2 Nama :

B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 16 TAHUN

2 Apakah saudara biasa buang air besar di Jamban ?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( sering/kadang-kadang) 2. Tidak (Tidak/sudah berhent)
4 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita Tuberculosa (TB) Paru ?
1. Ya 2. Tidak →P 6
5 Bila ya, apakah minum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. Ya 2. Tidak
6 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Seistolik (mmHg)
b. Diastolik (mmHg)
7 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tnggi Hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak → P 9
8 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tnggi Hipertensi secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (Echisoprena ) ?
1. Ya 2. Tidak →P 11
10 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berstatus menikah atau Pasangan Usia Subur (PUS)
11 Apakah saudaran menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya balita 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
12 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif saja
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12 - 23 bulan
 Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? ( HBO,BCG,DPT HB1,DPT HB2,DPT HB3,Polio
14 1,polio 2,polio 3, polio 4 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita
1. Ya 2. Tidak
 Nomor urut rumah tangga

Nomor urut ART

YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
2,DPT HB3,Polio YA
TIDAK

YA
TIDAK
 PENGENALAN TEMPAT
(Kutp dari Blok I PENGENALAN TEMPAT KS RT )
PROV KAB/KOTA KEC DESA/KEL RW RT

VI KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA
1 Tanyakan Nama dan Nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) NIK : Nomor urut ART
2 Nama :

B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN ?

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 16 TAHUN

2 Apakah saudara biasa buang air besar di Jamban ?
1. Ya 2. Tidak
3 Apakah saudara merokok ?
1. Ya ( sering/kadang-kadang) 2. Tidak (Tidak/sudah berhent)
4 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita Tuberculosa (TB) Paru ?
1. Ya 2. Tidak →P 6
5 Bila ya, apakah minum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. Ya 2. Tidak
6 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
a. Seistolik (mmHg)
b. Diastolik (mmHg)
7 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tnggi Hipertensi ?
1. Ya 2. Tidak → P 9
8 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat tekanan darah tnggi Hipertensi secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
9 Apakah saudara pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat (Echisoprena ) ?
1. Ya 2. Tidak →P 11
10 Bila ya, apakah selama ini saudara minum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berstatus menikah atau Pasangan Usia Subur (PUS)
11 Apakah saudaran menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana ?
1. Ya balita 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur < 12 bulan
12 Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 7 - 23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0 - 6 bulan hanya diberi ASI eksklusif saja
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 12 - 23 bulan
 Apakah selama bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap ? ( HBO,BCG,DPT HB1,DPT HB2,DPT HB3,Polio
14 1,polio 2,polio 3, polio 4 dan Campak
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ART berumur 2 - 59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita
1. Ya 2. Tidak
 Nomor urut rumah tangga

Nomor urut ART

● YA
● TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
TIDAK

YA
2,DPT HB3,Polio YA
TIDAK

YA
TIDAK