Contoh Surat Pengantar Usulan Administrasi dan Teknis

KOP PERUSAHAAIN

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Panitla Pelelangan Kantor Bersama Samsat di Pangkalpinang
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Di .......................
.......................

Perihal : Surat Pengantar Usulan Data Administrasi dan Teknis

Dengan hormat.

Menunjuk Pengumuman pelelangan No ………………… tertanggal ................

pada ………………….. mengenai Pelelangan Kantor Bersama Samsat di
Pangkalpinang, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dengan ini kami
menyampaikan Surat Usulan Data Administrasi dan Teknis dengan penjelasan
sebagal berikut :

(I). a. Kami menyusun usulan administrasi dan teknis (terlampir) setelah

meneliti dan memahaml Surat Undangan beserta semua dokumen
pelelangan.

b. Kaml juga telah melakukan peninjauan lapangan dan menghadiri

rapat penjelasan Dokumen Pelelangan.

(2). a. Kami menyatakan tersedianya personil yang diusulkan sesuai jadwal

penugasan

b. Kanu menyatakan kebenaran dan ketepatan pemyataan, jawaban

dan data yang dilampirkan pada usulan.

(3). Kami setuju bahwa:

a. Segala biaya yang dikeluarkan untuk menyusun Usulan tersebut,

termasuk biaya untuk meninjau, menghadiri rapat penjelasan dan
apabila kemudian kami diundang, untuk mengadakan Klarifikasi
Usulan Teknis dan Negosiasi Biaya, maka biaya tersebut tidak akan
kami mintakan penggantian dari Kuasa Pengguna Anggaran
……………………………………………………..
 b. Usulan kami akan berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender,
yaitu jangka waktu yang ditetapkan dalam Dokumen lelang atau
bila diminta oleh ……………………………………………………….. sebelum
berakhimya suatu jangka waktu yang kaml setujui secara tertulls.

c. Kepala ........................................................... tidak terikat untuk

menyetujui usulan kami, dan t1dak terikat untuk memberikan
alasan penolakan usulan.

Dengan ini kami mengajukan Dokumen Usulan Administrasi dan Teknis

beserta lampiran-lampirannya sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam
Dokumen Pelelangan.

................................ 2009

Hormat kami,
PT . ..........................
Tanda tangan & cap perusahaan

Nama Jelas
Direktur/Direktur Utama
 Contoh Surat Pernyataan
KOP PERUSAHAAN

Nomor : Pangkalpinang . 2009

Lampiran :

Kepada Yth.
Panitla Pelelangan Kantor Bersama Samsat di Pangkalpinang
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Di .......................
.......................

Perihal : Surat Pernyataan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Jabatan : .................................PT./CV. ………………
Aiamat : .............................................................

Sehubungan dengan pelelangan:

Pekerjaan : ............................................................................
Proyek : .........................................................................
Tahun : 2009

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kaml :

1. Telah menerima undangan pelelangan dan bersedia menyampaikan surat

penawaran (dokumen administrasi, teknis, dan biaya)

2. Setelah mengikuti penjelasan pekerjaan bersedia mengikuti pelelangan ini.

3. Perusahaan kami tidak sedang pailit dan tidak masuk dalam daftar hitam

4. Bukan pegawai/anggota PNS/TNI/POLRI

5. Tunduk pada Keppres No. 80 tahun 2003 dan ketentuan lain yang berlaku

6. Apabila terpilih sebagai pemenang bersedia melaksanakan pekerjaan

tersebut

7. Bersedia menyerahkan jaminan pelaksanaan sebesar 5% (lima perseratus)

dari nilai kontrak

8. Semua dokumen dan pernyataan yang disampaikan untuk pengadaan jasa

pemborongan ini adalah benar dan t1dak ada yang cacat/palsu.
9. Apabila di kemudian hari ditemukan dan temyata dokumen dan
pemyataan kaml tidak benar/cacat/palsu, maka kami bersedia dikenakan
sanksi dimasukan dalam daftar hitam dan gugur dalam pelelangan ini

Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenamya dengan penuh tanggung

jawab.

................................ 2009
Yang membuat pemyataan
PT/CV ............................

TanggaL tanda tangan &

cap perusahaan
di atas materai Rp.6.000,-

Nama
Jabatan
 Contoh Surat Penawaran
KOP PERUSAHAAN

Nomor : ........................
Lampiran : ........................

Kepada Yth.
Panitla Pelelangan Kantor Bersama Samsat di Pangkalpinang
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Di .......................
.......................

Periihal : Penawaran Harga Pekerjaan Kantor Bersama Samsat di

Pangkalpinang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dengan hormat, kami yang bertanda, tangan dibawah inj :

Nama : .............................................................

Jabatan : ............................................................

Sesuai dengan akte pendirian perusahaan nomor : ………….. tanggal ……….

dalam hal ini mewakili perusahaan ..........................alamat …………. dengan
ini menyatakan :

a. Telah mempelajari dan memahami isi dokumen pelelangan dan berita

acara penjelasan pekerjaan beserta lampirannya untuk Pekerjaan Kantor
Bersama Samsat di Pangkalpinang Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

b. Mengajukan penawaran harga borongan lumpsum fixed price sebesar Rp.

.................... (terbilang ................), termasuk keuntungan jasa,
pajak-pajak, yang merupakan harga yang pasti dan tetap untuk
menyelesaikan seluruh pekerjaan yang akan.dilaksanakan sesuai dengan
gambar rencana dan spesifikasi teknis (RKS).

c. Penawaran ini mengikat dan syah dengan masa berlaku 3 (tiga) bulan
sejak ditandatangani, dan kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan
dalam waktu sesuai ketentuan dalam dokumen kontrak.

d. Penyerahan jaminan penawaran sebesar Rp. ……… (terbilang:………..)

sesuai persyaratan.
e. Tunduk pada Kepres No. 80 Tahun 2003 beserta juknisnya dan ketentuan
lain yang berlaku serta syarat-syarat yang telah ditentukan Panitia
Pelelangan Pekerjaan ini.

........................ 2009
PT/CV……………………..

Materai Rp. 6000, -

Tanda tangan,
namajelas,
Jabatan & Cap
Perusahaan

……………………………….
 Contoh Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah
KOP PERUSAHAAN

DAFTAR PERINCIAN HARGA SATUAN BAHAN DAN UPAH

PEKERJAAN KANTOR BERSAMA SAMSAT

DI PANGKALPINANG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NO. URAIAN HARGA SATUAN

Rp.
I BAHAN
1. Pasir Pasang m3
2. Pasir Urug m3
3. Pasir Beton m3
4. Batu Kali m3
5. Batu Split m3
6. Batu Bata buah
7. Semen zak
8. …………… dst.

H UPAH
1. Pelaksana hari
2. Mandor hari
3. Tukang Kayu hari
4. Tukang Batu hari
5. Kenek hari
6 …………… dst

.......................... 2009
PT/CV .........................

Tanda tangan, namajelas,

Jabatan & Cap Perusahaan

……………………………………
 Contoh Daftar Analisa Harga Satuan
KOP PERUSAHAAN

ANALISA HARGA SATUAN PEKERJAAN

PEKERJAAN KANTOR BERSAMA SAMSAT

DI PANGKALPINANG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

No. URAIAN VOLUME Satuan Harga Jumlah

Satuan Rp. Harga Rp.
1. 1 m3 Pasangan
Keramik Lantai
Bahan :
Semen PC 0.0900 Zak
Pasir Pasang 0.0145 m3
Keramik lantai 1.0500 m3
Semen Warna 0.0500 Zak

Upah :
Tukang Batu 0.2500 Upah
Kepala Tukang 0.0250 Upah
Pekerja 0.5000 Upah
Mandor 0.0500 Upah

Sub Total

………………………., 2009
PT/CV ………………………..

Tanda tangan, nama jelas

Jabatan & Cap Perusahaan

…………………………………..
 Contoh Neraca Perusahaan
KOP PERUSAHAAN

NERACA PERUSAHAAN
PER 31 DESEMBER 2008
PT./CV ......................

AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek

- Kas Rp . …………………… - Utang Dagang Rp. ………..
- Bank Rp . …………………… - Utang Pajak Rp. …………
- Piutang Rp . …………………… - Utang Lainnya Rp. ………..
- Persediaan
Barang Rp . …………………… Jumlah (d) Rp . ………
- Pekerjaan dalam
Proses Rp. …………………….
Jumlah (a) Rp. ………………….... V. Utang Jangka Panjang (e) Rp ………..

II. Aktiva Tetap VI. Kekayaan Bersih

- Peralatan dan (a+b+c) - (d+e) Rp. ………..
Mesin Rp . …………………….
- Inventaris Rp . …………………….
-Gedung Rp . …………………….
Jumlah (b) Rp. ………………..

III. Aktiva lainnya (c) Rp . ……………….

JUMLAH AKTIVA Rp . ..................JUMLAH PASIVA Rp ………..

Piutang jangka pendek Rp. ………………….., 2009

(s.d. enam bulan) PT/CV. ………………..
Piutang jangka panjang Rp.
(lebih dari enam bulan)
Jumlah Rp.
Materai Rp. 6000, -

Tanda tangan, namajelas,

Jabatan & Cap Perusahaan
.
……………………………………..
 KOP PERUSAHAAN

DATA KEMAMPUAN PERUSAHAAN

SKK, SKP, DAN KD

Data kemampuan perusahaan kami saat ini dalam menangani pekerjaan atau
proyek sebagai berikut:

 Kekayaan Bersih (KB) = Rp.

 Modal Keria (MK) = Rp.
 Kemampuan Keuangan (KK) = Rp.
 Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = Rp.
 Sisa Kemampuan Proyek (SKP) = Rp.
 Kemampuan Dasar (KD) = Rp.

Demikian untuk diketahui dan sebagai bahan pertimbangan daiam proses

pascakualifikasi/pengadaan jasa pemborongan ini.

................................ . 2009
PT/CV ............................……..

Meterai Rp. 6.000,-

Nama Jelas
Jabatan
 PETUNJUK PENGISIAN

MK = fl. KB

Modal kerja (MK)

Kekayaan bersih (KB)
Nilai fl. untuk Penyedia Jasa non Kecil = 0.8

MK = Rp. ……………………………..

KK = fp. MK

Kemampuan keuangan (KK)

Nilal fp. untuk Penyedia Jasa non Kecil = 8

KK = Rp. ……………………………..

Nilal total Rp. Paket pekerlaan yang sedang dilaksanakan = Rp ……………………

Jika tidak ada maka tulis 0 (nol)

SKK = KK - Nilal Total Rp. Paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan.

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = Rp. ……………………………

SKP = KP - Jumlah masing-masing pekerjaan/proyek yang sedang dilaksanakan.

Sisa Kemampuan menangani paket pekerjaan/proyek (SKP)
Kemampuan proyek (KP)
Nilai KP untuk Penyedia Jasa non Kecil = 8

SKP = Rp. …………………………

KD = 2 NPt

Kemampuan Dasar (KD) Nilai pengalaman tertinggi selama 5 (lima) tahun

terakhir (NPt)

KD = Rp. ………………………….
 KOP PERUSAHAAN

STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN

........................................ 2009
PT/CV ......................................

Tanda tangan & cap perusahaan

Nama Jelas
Jabatan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama (tulls lengkap/gelar) : ………………………………………………….

Alamat tempat tinggal : ………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Telepon : ………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………….
Keahlian : ………………………………………………….
Tahun lulus (pendidikan terakhjr) : ………………………………………………….
Kursus-kursus vang dlikutl : 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..

Pengalaman kerja *)
1. .............................................................................................
2. .............................................................................................

*) Tahun sd. Tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama perusahaan,
tempat bekeria, jabatan di tempat kerja

. ....................................2009
Yang membuat
Direktur/penanggung jawab
perusahaan

Namajelas
 CARA PEMBUNGKUSAN DOKUMEN LELANG
DENGAN METODE SATU SAMPUL

Lak

Tampak Belakang

DOKUMEN PELELANGAN

Kepada Yth :
Panitia Pelelangan
Terminal Luar Kota di Bikang
Kabupaten Bangka Selatan
Di ..................

Tampak Muka

Dokumen :
1. Dokumen Administrasi, Dokumen Teknis dan Dokumen Biaya, dimasukan dalam satu
sampul.
2. Semua Dokumen dibuat dalam 3 rangkap terdiri 1 (satu) Asli dan 2 (dua) Copy.
3. Tampak Sampul Belakang sesuai dengan gambar diatas yang terdiri dari 5 (lima) lak.
4. Pada sampul muka ditulis ditujukan kepada :
Panitia Pelelangan
Kantor Bersama Samsat di Pangkalpinang
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
di ..................