Surat Pendelegasian Tugas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. SIPA/SIKA :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab
dalam menerima Narkotika dan Psikotropika, maka demi kelancaran penerimaan Narkotika dan
Psikotropika di RSU Muslimat Ponorogo, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerima
Narkotika dan Psikotropika kepada :

Nama :

Jabatan :

No. SIPA/SIKA :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Ponorogo,

Penerima delegasi Yang mendelegasikan tugas

Materai Rp 6000

(________________________) (_______________________)