BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Aisyah Abdulah, Amd.Keb

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Muhammad Arif, S.Kep., Ns

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PNDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
1 31/12/2015 Jumlah sampai dengan bulan Desember 2015 248,580
2 15/01/2016 Jumlah Pendapatan Bulan Januari 2016 2,268,000 2,516,580
3 15/01/2016 BANK Pendapatan Atas Bunga Rekening Bulan Januari 2016 1,696 2,518,276
4 16/01/2016 BANK Pemotongan Atas Administrasi Bank Bulan Januari 2016 5,000 2,513,276

5 30/01/2016 Jumlah bulan Januari 2016 2,518,276 5,000 2,513,276

6 30/01/2016 Jumlah sampai dengan bulan Januari 2016 2,513,276

Mabapura, 30 Januari 2016

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Mabapura Bendahara Dana Kapitasi JKN

Aisyah Abdullah, Amd.Keb Muhammad Arif, S.Kep., Ns

Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19800315 200501 1 015
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP
PUSKESMAS MABAPURA KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN Puskesmas Mabapura untuk
bulan Januari 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI KURANG
(Rp) (Rp) (Rp)
PENDAPATAN
Saldo Bulan Desember 2015 248,580 248,580 -
Pendapatan Bulan Januari 2016 2,268,000 2,268,000 -
Pendapatan Atas Bunga Rekening Bulan Januari 2016 1,696 1,696 -

JUMLAH PENDAPATAN 2,518,276 2,518,276 -

BELANJA
Pemotongan Atas Biaya Administrasi Bank Bulan Januari 2016 5,000 5,000 -

JUMLAH BELANJA 5,000 5,000 -

Saldo 2,513,276 2,513,276 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mabapura, 30 Januari 2016

Kepala FKTP
Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 01 /PKM-MP/I/2016

1. Nama FKTP : Puskesmas Mabapura

2. Kode Organisasi : 81040507
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan : JKN

Yang bertandatangan dibawah ini : Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

2,518,276 5,000

Jumlah Pendapatan 2,518,276 Jumlah Belanja 5,000

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mabapura, 30 Januari 2016

Kepala FKTP
Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 DAFTAR PEMBAYARAN JASA PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NA
PUSKESMAS MABAPURA

Bulan : Januari
Tahun : 2016

TOTAL Jumlah Yg
NO NAMA / NIP GOL JABATAN PDDKN KHDIRN
POIN Di Bayarkan
Aisyah Abdullah, Amd.Keb
1 III 30 40 23 93 Rp.
Nip. 19690306 199003 2 006
Muhammad Arif, S.Kep., Ns
2 III 30 100 23 153 Rp.
Nip. 19800319 200501 1 015
Abutaher Abubakar, Amd.Kep
3 III 30 40 23 93 Rp.
Nip. 19870830 201101 1 001
dr. Fadillah Nurilahia
4 PTT 150 7 157 Rp.
Nrptt. 28.1.0055632
Daniati Rustam, SKM
5 III 60 0 Rp.
Nip. 19820316 200604 2 019
Syofia Djurubasa
6 III 40 0 Rp.
Nip. 19760616 200312 2 020
Satia Latawan, Amd.Keb
7 III 40 23 63 Rp.
Nip. 19851230 200903 2 005
Indayani Dengirate, AMK
8 II 40 23 63 Rp.
Nip. 19870119 201101 2 003
Naspa, Amd.Keb
9 III 40 23 63 Rp.
Nip. 19840313 200903 2 006
Radina Marwan, Amd.Gz
10 III 40 22 62 Rp.
Nip. 19860617 200903 2 001
Friyati Sitny Rumagit, AMK
11 III 40 20 60 Rp.
Nip. 19861130 201001 2 003
Jantje Tatepa, AMK
12 III 40 20 60 Rp.
Nip. 19790731 200802 1 001
Marlin Doe, AMKL
13 III 40 17 57 Rp.
Nip. 19880419 201001 2 001
Nurningsi Syamsi
14 II 15 20 35 Rp.
Nip. 19811002 201409 2 001
Jumlah 959 Rp.
NAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
AS MABAPURA

Jumlah Yg Pot Pajak JMLH YANG

TANDA TANGAN
Di Bayarkan PPh 21 DITERIMA
131.499 Rp. 6.575 Rp. 124.925 1.

216.338 Rp. 10.817 Rp. 205.521 2.

131.499 Rp. 6.575 Rp. 124.925 3.

221.994 Rp. 5.550 Rp. 216.444 4.

- Rp. - Rp. - 5. CUTI

- Rp. - Rp. - 6. CUTI

89.080 Rp. 4.454 Rp. 84.626 7.

89.080 Rp. - Rp. 89.080 8.

89.080 Rp. 4.454 Rp. 84.626 9.

87.666 Rp. 4.383 Rp. 83.283 10.

84.838 Rp. 4.242 Rp. 80.596 11.

84.838 Rp. 4.242 Rp. 80.596 12.

80.596 Rp. 4.030 Rp. 76.567 13.

49.489 Rp. - Rp. 49.489 14.

1,356.000 Rp. 55.322 Rp. 1,300.678

Mabapura, 17 Maret 2016

Kepala FKTP
Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 Berangkat dari : Mabapura
(tempat Kedudukan)
Ke : Maba
Pada tanggal : 29 Januari 2016

Kepala Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006

II Tiba di : Maba Berangkat dari : Maba

Pada Tanggal : 29 Januari 2016 Ke : Mabapura
Pada tanggal : 29 Januari 2016

An. Kepala Dinas kesehatan An. Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Halmahera Timur Kabupaten Halmahera Timur
Kepala Seksi Yankes Kepala Seksi Yankes

Sabarudin, S.Kep Sabarudin, S.Kep

Nip.19770513 200312 1 006 Nip.19770513 200312 1 006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba Kembali di : Mabapura

Tempat Kedudukan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 29 Januari 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Kepala Puskesmas Mabapura Kepala Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19690306 199003 2 006

VI Catatan Lain- lain

PERHATIAN
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1978-No.B-MK/I/1974 )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone. 082 189 667 373 - 081 244 385 098

SURAT TUGAS
Nomor: 002 / PKM.MP/ I/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aisyah Abdullah, Amd. Keb
NIP : 19690306 199003 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

NO NAMA / NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN

Muhammad Arif, S.Kep, Ns Mengantar Laporan

Dinas Kesehatan
1 29-01-2016 Kunjungan Pasien JKN
NIP. 19800319 200501 1 015 Maba
bulan Januari 2016

Pembiayaan perjalanan
dibebankan pada : Dana Kapitasi JKN Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Mabapura, 29 Januari 2016

Kepala Puskesmas Mabapura

AISYAH ABDULLAH, Amd. Keb
Nip. 19690306 199003 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone. 082 189 667 373 - 081 244 385 098

Lembar ke : 1
Nomor : 002/ PKM.MP/ I/ 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Mabapura

Kabupaten Halmahera Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan : Muhammad Arif, S.Kep, Ners

perjalanan dinas NIP. 19800319 200501 1 015

3 a. Pangkat dan golongan : Penata / III-c

b. J a b a t a n : Staf
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4 Maksud perjalanan dinas : Mengantar Laporan Kunjungan Pasien

JKN bulan Januari 2016

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil dan lainnya

6 a. Tempat berangkat : a. Mabapura/ Puskesmas

b. Tempat tujuan : b. Kantor Dinas Kesehatan Maba

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 hari

b. Tanggal berangkat : b. 29 Januari 2016
c. Tanggal harus kembali : c. 29 Januari 2016

8 Pengikut : : -

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur
b. Mata anggaran : b.

10 Keterangan lain- lain :

DIKELUARKAN DI : Mabapura
PADA TANGGAL : 29 Januari 2016

Kepala Puskesmas Mabapura,

AISYAH ABDULLAH, Amd. Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD Nomor : 002/ PKM.MP/ I/ 2016

Tanggal : 29 Januari 2016

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi
Mabapura/ Puskesmas ke Maba Rp 50,000 x 1 Org Rp 50,000
Maba ke Mabapura/ Puskesmas Rp 50,000 x 1 Org Rp 50,000

Jumlah Rp 100,000

Mabapura, 29 Januari 2016

Telah dibayar uang sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp100,000 Rp100,000

Bendahara Dana Kapitasi JKN Yang Menerima

Muhammad Arif, S.Kep., Ns Muhammad Arif, S.Kep., Ns

Nip. 19800315 200501 1 015 Nip. 19800315 200501 1 015

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 100,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp 100,000
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -
Kepala Puskesmas Mabapura,

AISYAH ABDULLAH, Amd. Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
No. Bukti : /BKT/10201/2016 Mata Anggaran :
Lembar : I / II / III / IV / V / VI Bulan : Januari
Tahun : 2016

K W I TAN S I

Sudah Terima Dari : Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Mabapura

Uang Sejumlah : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Transportasi Dalam Rangka Mengantar Laporan Kunjungan Pasien Bulan Januari
Tahun 2016 ke Dinas Kesehatan Maba a.n. Muhammad Arif, S.Kep., Ners

Terbilang : Rp 100.000

Mabapura, 29 Januari 2016

SETUJU DIBAYAR
Bendahara Dana Kapitasi JKN Kepala Puskesmas Mabapura, Yang Menerima,
Puskesmas Mabapura,

Muhammad Arif, S.Kep., Ns Aisyah Abdullah, Amd. Keb Muhammad Arif, S.Kep., Ns
Nip. 19800315 200501 1 015 Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19800315 200501 1 015

Dibayar
Tgl. : 17 Maret 2016
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Arif, S.Kep.,Ners

NIP : 19800319 200501 1 015
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Mabapura

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 002/PKM.MP/I/2016

Tanggal 29 Januari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti- bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transportasi
Mabapura/ Puskesmas - Maba Rp 50,000
Maba - Mabapura/ Puskesmas Rp 50,000
Jumlah Rp 100,000
Terbilang: Seratus Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut di atas benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Mabapura, 30 Januari 2016

Dibenarkan Oleh,
Kepala Puskesmas Mabapura Pelaksana SPD,

Aisyah Abdullah, Amd. Keb Muhammad Arif, S.Kep., Ns

Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19800315 200501 1 015

Mengetahui/ Menyetujui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 Sabaruddin, S.Kep
Nip. 19770513 200312 1 006