BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Aisyah Abdulah, Amd.Keb

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Muhammad Arif, S.Kep., Ns

NO.
NO TANGGAL URAIAN PNDAPATAN BELANJA SALDO
BUKTI

1 2 3 4 5 6 7
1 30/07/2016 Jumlah sampai dengan bulan Juli 2016 9,552,869 9,552,869
2 12/08/2016 Pendapatan Dana Kapitasi JKN bulan Agustus 2016 4,837,000 14,389,869
3 15/08/2016 Pendapatan bunga rekening bulan Agustus 2016 7,441 14,397,310
4 15/08/2016 Pajak bunga simpanan bulan Agustus 2016 1,488 14,395,822
5 16/08/2016 Biaya administrasi Bank bulan Agustus 2016 5,500 14,390,322
6 29/08/2016 Penarikan Uang Tunai dari Bank BRI 8,770,000 23,160,322
7 29/08/2016 PU Bank 8,770,000 14,390,322
8 30/08/2016 Belanja Jasa Pelayanan bulan Juni 2016 2,370,000 12,020,322
9 30/08/2016 Belanja Jasa Pelayanan bulan Juli 2016 2,892,000 9,128,322
10 30/08/2016 Pungut Pajak PPh 21 atas Jasa bulan Juni 2016 95,034 9,223,356
11 30/08/2016 Pungut Pajak PPh 21 atas Jasa bulan Juli 2016 120,100 9,343,456
12 30/08/2016 N13 Belanja isi ulang 2 bh tabung oksigen kecil, Juni 2016 700,000 8,643,456
13 30/08/2016 N14 Belanja ATK di Toko Karunia bulan Juni 2016 991,000 7,652,456
14 30/08/2016 N15 Belanja 30 pcs penjepit tali pusat bln Juni 2016 240,000 7,412,456
15 30/08/2016 N15 Belanja 1 dus (30 amp) vit. K inj. bln Juni 2016 150,000 7,262,456
16 30/08/2016 Belanja Perjalanan Dinas a.n. Muh.Arif Bln Juni 2016 100,000 7,162,456
17 30/08/2016 N16 Belanja BBM Ambulans Bln Juli 2016 150,000 7,012,456
18 30/08/2016 N17 Belanja 1 set regulator oksigen bulan Juli 2016 375,000 6,637,456
19 30/08/2016 N18 Belanja isi ulang 2 bh tabung oksigen kecil bln Juli 2016 700,000 5,937,456
20 30/08/2016 Belanja Perjalanan Dinas a.n. Muh.Arif bln Juli 2016 100,000 5,837,456

21 31/08/2016 Jumlah bulan Agustus 2016 23,382,444 17,544,988 5,837,456

22 31/08/2016 Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2016 5,837,456

Mabapura, 31 Agustus 2016

 Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Mabapura Bendahara Dana Kapitasi JKN

Aisyah Abdullah, Amd.Keb Muhammad Arif, S.Kep., Ns

Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19800315 200501 1 015
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP
PUSKESMAS MABAPURA KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN Puskesmas Mabapura untuk
bulan Agustus 2016 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI KURANG
(Rp) (Rp) (Rp)
PENDAPATAN
Saldo Bulan Juli 2016 9,552,869 9,552,869 -
Pendapatan Dana kapitasi JKN Bulan Agustus 2016 4,837,000 4,837,000 -
Pendapatan Bunga Rekening Neto Bulan Agustus 2016 5,953 5,953 -
Pungutan Pajak PPH 21 atas Jasa Bulan Juni 2016 95,034 95,034 -
Pungutan Pajak PPH 21 atas Jasa Bulan Juli 2016 120,100 120,100 -

Jumlah Pendapatan 14,610,956 14,610,956 -

BELANJA
1. Biaya Administrasi Bank bulan Agustus 2016 5,500 5500 -
2. Belanja Jasa Pelayanan Bulan Juni 2016 2,370,000 2,370,000 -
3. Belanja Jasa Pelayanan Bulan Juli 2016 2,892,000 2,892,000 -
4. Belanja Bahan Medis Habis Pakai Bulan Juni 2016 940,000 940,000 -
5. Belanja Obat Bulan Juni 2016 150,000 150,000 -
6. Belanja ATK Bulan Juni 2016 991,000 991,000 -
7. Belanja Alat Kesehatan Bulan Juli 2016 375,000 375,000 -
8. Belanja Bahan Medis Habis Pakai Bulan Juli 2016 700,000 700,000 -
9. Belanja BBM Ambulans Bulan Juli 2016 150,000 150,000 -
10. Belanja Perjalanan Dinas Bulan Juni 2016 100,000 100,000 -
11. Belanja Perjalanan Dinas Bulan Juli 2016 100,000 100,000 -

Jumlah Belanja 8,773,500 8,773,500 -

Saldo 5,837,456 5,837,456 -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mabapura, 31 Agustus 2016

Kepala FKTP
Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 08 /PKM-MP/VIII/2016

1. Nama FKTP : Puskesmas Mabapura

2. Kode Organisasi : 81040507
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan : JKN

Yang bertandatangan dibawah ini : Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi
JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

14,610,956 8,773,500

Jumlah Pendapatan 14,610,956 Jumlah Belanja 8,773,500

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mabapura, 31 Agustus 2016

Kepala FKTP
Puskesmas Mabapura
Aisyah Abdullah, Amd.Keb
Nip. 19690306 199003 2 006
15 Mahdia Fataha, Amd.Keb
60 26 26 60
Bidan PTT
16 Suriyati Hi. Syukur, SKM
80 21 26 80
Honor Pemda
17 Johora Manefo, SKM
80 11 26 80
Honor Pemda
18 Rusniyati Djurubasa, Amd.G
60 23 26 60
Honor Pemda

Jumlah
100% 60 Rp 2,898,000 Rp 133,972 Rp 3,349 Rp 130,623 15.

81% 65 Rp 2,898,000 Rp 144,277 Rp 3,607 Rp 140,670

16.

42% 34 Rp 2,898,000 Rp 75,574 Rp 1,889 Rp 73,685 17.

88% 53 Rp 2,898,000 Rp 118,514 Rp 2,963 Rp 115,551

18.
1298 Rp 2,370,000 Rp 2,898,000 Rp 115,765 Rp 2,782,235

Mabapura, 2016

Kepala FKTP
Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 SURAT TUGAS
Nomor: 034 / PKM.MP/ VIII/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aisyah Abdullah, Amd. Keb
NIP : 19690306 199003 2 006
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Tugas Kepada :

NO NAMA / NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN

1 Muhammad Arif, S.Kep, Ns Mengantar Laporan

Dinas Kesehatan
31-08-2016 Kunjungan Pasien JKN
Maba
NIP. 19800319 200501 1 015 bulan Agustus 2016

Pembiayaan perjalanan
dibebankan pada : Dana Kapitasi JKN Tahun 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik - baiknya.

Mabapura, 30 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Mabapura

AISYAH ABDULLAH, Amd. Keb
Nip. 19690306 199003 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
PUSKESMAS MABAPURA
KECAMATAN KOTA MABA
Alamat : Jln. Siswa. Phone. 082 189 667 373 - 081 244 385 098

Lembar ke : 1
Nomor : 034 / PKM.MP/ VIII/ 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S PPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Mabapura

Kabupaten Halmahera Timur

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan : Muhammad Arif, S.Kep, Ners

perjalanan dinas NIP. 19800319 200501 1 015

3 a. Pangkat dan golongan : Penata / III-c

b. J a b a t a n : Staf
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4 Maksud perjalanan dinas : Mengantar Laporan Kunjungan Pasien

JKN bulan Agustus 2016

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil dan lainnya

6 a. Tempat berangkat : a. Mabapura/ Puskesmas

b. Tempat tujuan : b. Kantor Dinas Kesehatan Maba

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 hari

b. Tanggal berangkat : b. 31 Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali : c. 31 Agustus 2016

8 Pengikut : : -

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur
b. Mata anggaran : b.

10 Keterangan lain- lain :

DIKELUARKAN DI : Mabapura
PADA TANGGAL : 30 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Mabapura,

AISYAH ABDULLAH, Amd. Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
 Berangkat dari : Mabapura
(tempat Kedudukan)
Ke : Maba
Pada tanggal : 31 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Mabapura

Aisyah Abdullah, Amd.Keb

Nip. 19690306 199003 2 006

II Tiba di : Maba Berangkat dari : Maba

Pada Tanggal : 31 Agustus 2016 Ke : Mabapura
Pada tanggal : 31 Agustus 2016

An. Kepala Dinas kesehatan An. Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Halmahera Timur Kabupaten Halmahera Timur
Kepala Seksi Yankes Kepala Seksi Yankes

Sabarudin, S.Kep Sabarudin, S.Kep

Nip.19770513 200312 1 006 Nip.19770513 200312 1 006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba Kembali di : Mabapura

Tempat Kedudukan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada tanggal : 31 Agustus 2016 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

Kepala Puskesmas Mabapura Kepala Puskesmas Mabapura

 Aisyah Abdullah, Amd.Keb Aisyah Abdullah, Amd.Keb
Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19690306 199003 2 006

VI Catatan Lain- lain

PERHATIAN
VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1978-No.B-MK/I/1974 )
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD Nomor : 034 / PKM.MP/ VIII/ 2016

Tanggal : 30 Agustus 2016

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi
Mabapura/ Puskesmas ke Maba Rp 50,000 x 1 Org Rp 50,000
Maba ke Mabapura/ Puskesmas Rp 50,000 x 1 Org Rp 50,000

Jumlah Rp 100,000

Mabapura, 30 Agustus 2016

Telah dibayar uang sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp100,000 Rp100,000

Bendahara Dana Kapitasi JKN Yang Menerima

Muhammad Arif, S.Kep., Ns Muhammad Arif, S.Kep., Ns

Nip. 19800315 200501 1 015 Nip. 19800315 200501 1 015

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 100,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp 100,000
Sisa Kurang/ Lebih : Rp -

Kepala Puskesmas Mabapura,

AISYAH ABDULLAH, Amd. Keb

Nip. 19690306 199003 2 006
No. Bukti : /BKT/10201/2016 Mata Anggaran :
Lembar : I / II / III / IV / V / VI Bulan : Agustus
Tahun : 2016

K W I TAN S I

Sudah Terima Dari : Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Mabapura

Uang Sejumlah : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka Mengantar Laporan Kunjungan Pasien JKN Bulan Agustus
Tahun 2016 ke Dinas Kesehatan Maba a.n. Muhammad Arif, S.Kep., Ners

Terbilang : Rp 100.000

Mabapura, 30 Agustus 2016

SETUJU DIBAYAR
Bendahara Dana Kapitasi JKN Kepala Puskesmas Mabapura, Yang Menerima,
Puskesmas Mabapura,

Muhammad Arif, S.Kep., Ns Aisyah Abdullah, Amd. Keb Muhammad Arif, S.Kep., Ns
Nip. 19800315 200501 1 015 Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19800315 200501 1 015
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Arif, S.Kep.,Ners

NIP : 19800319 200501 1 015
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Mabapura

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor: 034 /PKM.MP/VIII/2016

Tanggal 30 Agustus 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti- bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transportasi
Mabapura/ Puskesmas - Maba Rp 50,000
Maba - Mabapura/ Puskesmas Rp 50,000
Jumlah Rp 100,000
Terbilang: Seratus Ribu Rupiah

2. Jumlah uang tersebut di atas benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan

Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Mabapura, 31 Agustus 2016

Dibenarkan Oleh,
Kepala Puskesmas Mabapura Pelaksana SPD,

Aisyah Abdullah, Amd. Keb Muhammad Arif, S.Kep., Ns

Nip. 19690306 199003 2 006 Nip. 19800315 200501 1 015
 Mengetahui/ Menyetujui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sabaruddin, S.Kep
Nip. 19770513 200312 1 006