BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Stroke
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah diotak
yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang
menderita kelumpuhan atau kematian.
Menurut Hudak (1996) Stroke adalalah deficit neurologis yang mempunyai serangan
mendadak dan berlangsung 24jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD)
Sroke merupakan penyakit yang terjadi akibat penyumbatan pada pembuluh darah di
otak. Sehingga akibat penyumbatan maupun pecahnya pembuluh darah tersebut, bagian
otak tertentu berkurang bahkan terhenti suplai oksigennya sehingga menjadi rusak
bahkan mati.
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun (Smeltzer,Suzzane.C 2002)

B. Etiologi
1. Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak
2. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak
3. Adanya sumbatan bekuan darah di otak

C. Patofisiologi
Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan
keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak.
Iskemik dapat terjadi waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan
defisit sementara bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu
lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan meningkatkan infark pada otak.
Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena.
Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang terkena.
Pembuluh darah otak yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami

4
iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen
dapat tidak diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat
teratasi.
Jika aliran darah ketiap bagian otak terhambat karena thrombus atau emboli, maka mulai
terjadi kekurangan suplai oksigen kejaringan otak. Kekurangan oksigen dalam satu menit
dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan
kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik
neuron-neuron. Area mengalami nekrosis disebut infark.
Gangguan peredarah darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolism sel-sel
neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan
metabolism terganggu dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri-arteri yang
menuju otak.
Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan kedalam ruang subarakhnoid atau ke dalam
jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratife
pembuluh darah yang dapat menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan
menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada
pembuluh darah otak.
Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan thrombus oleh fibrin trombosit dan
oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Reptur ulangan
merupaka risko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama.
Rupture ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah ke bagian tertentu,
menimbulkan iskemik fokal, dan infark kejaringa otak. Hal tersebut dapat menimbulkan
gagar otak dan kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS),
dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi
ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak.
Perubahan sikulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan
intrakranial uang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial
yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi
bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan.
Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat
mengiritasi pembuluh darah, meningen dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas

5
 mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri
atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan
dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan komplikasi yang
mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskemik, otak dan infark.

D. Faktor Risiko
1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
2. Hipertensi atau tekanan darah rendah
3. Obesitas atau kegemukan
4. Kolesterol darah tinggi
5. Riwayat penyakit jantung
6. Riwayat penyakit diabetes mellitus.
7. Merokok
8. Stress, dll

E. Klasifikasi
Kriteria Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
Perbedaan Parenchymatous Subarachnoid Trombosis of Embolism of
Hemorrhage Hemorrhage cerebral vessels cerebral
vessels
Usia 45-60 th 20-40 th 50 th Tidak penting
pada sumber
emboli
Tanda awal Sakit kepala Sakit kepala Serangan TIA Tidak sakit
menetap sementara (iskemik kepala
sementara)

Wajah Hiperemi pada Hiperemi pada Pucat Pucat

wajah,injeksi wajah, tampak
konjugtiva blefarospasme

6
Saat timbulnya Mendadak, Mendadak, Secara Mendadak
penyakit kadang pada saat merasa ada perlahan, sering
melakukan tiupan di kepala pada malam
aktivitas dan hari atau
adanya tekanan menjelang pagi
mental
Gangguan Penurunan Gangguan Kecepatan Sering pada
kesadaran kesadaran kesadaran yang menurunya awal kejadian
mendadak reversible sesuai dengan atau
memberatnya perubahan
defisit yang terjadi
neurologis sesuai dengan
beratnya
defisit
neurologis

Sakit kepala Kadang-kadang Kadang-kadang Jarang Jarang

Motor excitation Kadang-kadang Kadang-kadang Jarang Jarang

Muntah 70-80% >50% Jarang 2 – 5% Kadang-
kadang (25-
30%)
Pernafasan Irreguler, Kadang Ceynes- Jarang terjadi Jarang terjadi
mengorok stokes. pada kasus pada kasus
Kemungkinan proses hemisfer proses
bronchorrea hemisfer

Nadi Tegang, Kecepatan nadi Mungkin cepat Bergantung

bradikardia lebih 80-100x/mnt dan halus pada etiologi
sering daripada penyakit

7
 takikardia

jantung Batas jantung Patologi jantung Lebih sering Alat jantung,

mengalami jarang kardiosklerosis, endocarditis,
dilatasi, tekanan tanda hipertonik aritmia
aorta terdengar jantung kardiak
pada bunyi
jantung II
Tekanan darah Hipertensi arteri Jarang bervariasi bervariasi
meningkat
(mungkin
menetap tak
berubah)
Paresis atau Hemiplegia Bisa tidak ada Hemiparesis Hemiparesis,
plegia dengan aktivitas jarang pada lutut lebih prominen kelemahan di
ekstremitas berlebih, pada salah satu salah satu
ekstensi ekstremitas bisa ekstremitas
abnormal mengarah pada lebih tampak
hemiplegia daripada yang
lainnya.
Kadang-
kadang
mengarah ke
hemiplegia
Tanda patologi Kadang-kadang Kadang-kadang unilateral unilateral
bilateral, tampak mengarah ke
lesi pada salah bilateral
satu sisi serebral

8
Rata-rata Cepat Cepat Secara perlahan cepat
perkembangan
penyakit
Serangan Jarang 30% Jarang jarang
Tanda awal Kadang-kadang Hampir selalu Jarang Jarang pada
iritasi meningeal gejala awal
penyakit
Pergerakan mata Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang jarang
Cairan Berdarah atau Kadang-kadang Tidak berwarna Tidak
serebrospinal xanthocromic perdarahan dan jernih berwarna dan
dengan jernih
peningkatan
tekanan
Fundus mata Kadang-kadang Jarang Perubahan Perbedaan
perdarahan dan perdarahan sklerotik perubahan
perubahan pembuluh darah pembuluh
pembuluh darah darah
(aterosklerosis
dan vaskulitis)
Echo-EG Terdapat tanda Tidak terdapat Tidak terdapat Tidak terdapat
pergantian M- tanda pergantian tanda tanda
echo hematoma M-echo di pergantian M- pergantian M-
edema otak dan echo atau echo atau
hipertensi kemungkinan kemungkinan
intrakranial pergantian pergantian
hingga 2 mm hingga 2 mm
keutuhan keutuhan
hemisfer pada hemisfer pada
hari pertama hari pertama
serangan stroke seranganstroke

9
F. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke.
1. Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa :
a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi pada saat
istirahat atau bangun pagi.
b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran
c. Terjadi terutama pada usia >50 tahun
d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pada
pembuluh darah dan lokasinya
2. Gejala klinis pada stroke akut berupa :
a. Kelumpuhan wajah atau aggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik)
c. Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, derilium, letargi, strupor, atau
koma)
d. Afasia (tidak lancer atau tidak dapat bicara)
e. Disartia (bicara pelo atau cadel)
f. Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran)
g. Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala)

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis melalui anamnesis dan pengkajian fisik (neurologis)
a. Riwayat penyakit sekarang (kapan timbulnya, lamanya serangan, gejala yang
timbul)
b. Riwayat penyakit dahulu (hipertensi, jantung, DM, distrimia, ginjal, pernah
mengalami trauma kepala)
c. Riwayat penyakit keluarga (hipertensi, jantung, DM)
d. Aktivitas ( sulit beraktivitas, kehilangan sensasi penglihatan, gangguan tonus otot,
gangguan tingkat kesadaran)
e. Sirkulasi (hipertensi, jantung, distrimia, gagal ginjal kronis)

10
 f. Makanan/cairan (nafsu makan berkurang, mual, muntah pada fase akut, hilang
sensasi pengecapan pada lidah, obesitas sebagai factor resiko)
g. Neurosensorik (sinkop/pingsan, vertigo, sakit kepala, penglihatan berkurang/
ganda, hilang rasa sensorik kontralateral, afasia motoric, reaksi pupil tidak sama)
h. Kenyamanan (sakit kepala dengan intensitas yang berbeda, tingkah laku yang
tidak stabil, gelisah, ketergantungan otot)
i. Pernafasan (merokok sebagai factor resiko, tidak mampu menelan karena batuk)
j. Interaksi social (masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi)

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri
b. Scan tomografi computer (CT-scan). Mengetahui adanya tekanan normal dan
adanya thrombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan
TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan
subarachnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat,
beberapa kasus thrombosis disertai proses inflamasi.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI). Menunjukkan daerah infark, perdarahan,
malformasi arteriovena (MAV)
d. Ultrasonografi Doppler (USG Doppler). Mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah system arteri karotis (aliran darah atau timbulnya plak)) dan
arteriosclerosis.
e. Elektroensefalogram (EEG). Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral: kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subarachnoid.

11
 3. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah rutin
b. Gula darah
c. Urine rutin
d. Cairan serebrospinal
e. Analisa gas darah (AGD)
f. Biokimia darah
g. Elektroit

H. Komplikasi
1. Gangguan otak yang berat
2. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau kardiovaskuler

I. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan stroke hemoragik

1. Terapi stroke hemoragic pada serangan akut

a. Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
b. Masukkan klien ke unit perawatan saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf
c. Penatalaksanaan umum di bagian saraf
d. Penatalaksanaan khusus pada kasus :
1) Subarachnoid hemorrhage dan intraventricular hemorrhage
2) Kombinasi antara parenchymatous dan subarachnoid hemorrhage
3) Parenchymatous hemorrhage
e. Neurologis
1) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
2) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
f. Terapi perdarahan dan perawatanpembulu darah
1) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil.
a) Aminocaproid acid 100-150 ml% dalam cairan isotonic 2 kali selama 3-
5 hari ,kemudian 1 kali selama 1-3 hari

12
 b) Antagonis untuk pencegahan permanen ; Godox dosis pertama 300.000
IU kemudian 100.000 IU 4x per hari IV ; Contrical dosis pertama 30.000
ATU,kemudian 10.000 ATU x 2 per hari selama 5-10 hari
2) Natrii Eramsylate (Dynone) 250 mg x 4hari IV sampai 10 hari
3) Kalsium mengandung obat ; Rutinium, Vicasolum, Ascorbicum
g. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
h. Pengawassan tekanan darah dan konsentrasinya

2. Perawatan Umum klien dengan serangan stroke akut

a. Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20oC
b. Pemantauan(monitoring) keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O2, PO2,
PCO2)
c. Pengukuran suhu tubuh setiap 2 jam

Tabel 1.2 Klien dengan kesadaran penuh dengan gangguan tingkat kesadaran

Klien yang dapat merawat Gangguan neurologis Bebas bernafas Gangguan tekanan
diri sendiri fokal berat hidup
Prosedur perawatan hygiene Fungsikan tempat tidur dengan matras hidromassage. Fiksasi
secara reguler tempat tidur dengan kasus gangguan psikomotor. Lepaskan gigi
palsu. Atur posisi. Atur posisi klien yang nyaman ditempat tidur.
Pasang kateter folley. Monitoring urine output. Pada kasus CNS
(system susunan saraf pusat), kompres kulit dengan bran spritus
pada klien hipertermi disekitar ketiak dan lipat paha dengan
kantong es
Latihan nafas mengunakan Bersihkan saluran Intubasi trakea, gunakan ventilasi
spirometrin intensif, nafas pernafasan artificial paru menggunakan regis
dalam, dan batuk. Ubah atas,hidung,dan mulut hiperventilasi.
posisi klien setiap dua jam. dngan menggunakan
mesin penyedot
(suction)

13
 Bersihkan setiap ada Bersihkan saluran pernafasan
penumpukan sputum atas,hidup,dan mulut dengan mesin
dan secret. penyedot 2-3 kali sehari.
Balut kaki dengan elastic Cegah trombosis vena yang dalam dan cegah tromboembolisme
verban pada kasus arteri pulmonal. Berikan heparin dosis rendah (2500-3000) IU
tromboflebitis. setiap 6 jam) dibawah pengawasan reologi darah. Berikan aspirin
(1 mg/kgBB/hr) secara terus menerus dengan cari yang baik.
Lakukan pneumomassage pada kaki. Balut kaki dengan elastic
verban.
Berikan linen bersih secara teratur untuk mencegah kulit klien lecet
Taburi kulit dengan kamfer spiritus dan mandikan dengan sabun
(pH=) untuk mencegah luka tekan. Jaga kulit kering dan beri
bedak, amati amati adanya ulkus setiap hari. Persiapkan gerakan
latihan untuk paralisis setiap 10-20 kali gerakan selama 3 jam
untuk mencegah hipokinesis dan kekakuan. Lakukan masase (
massage) pada suhu normal. Letakkan bolster dibawah lutut
klien. Letakan cincin udara di bawah tendon achiles,sacrum,dan
tumit. Untuk mncegah luka tekan, ubah posisi tidur klien
sesering mungkin. Cegah ulkus kornea dengan memberikan
salep mata.
Letakkan kassa pembukus mata dengan furacilinum pada mata.
Berikan jus buah, buah- Dua hari pertama berikan nutrisi secara parental. Beri makan
buahan, dan air kaldu, menggunakan NGT (1300-1400 kalori/hari dalam 50-150ml 4-5
melalui mulut pada hari kali sehari) harus diberikan jika kondisi neurologis klien stabil.
pertama. Berikan diet penuh Lakukan lavage lambung pada klien dengan kasus paresis
dari hari ke-2 sampai ke-3 lambun. Tutup NGT setiap satu jam dan kemudian buka jika
cegah gangguan BAB terjadi dekompresi lambung. Ganti NGT setiap 5 hari dan
letakkan pada lubang hidup lainnya. Bersihkan rectum dengan
enema setiap 3 hari sekali.

14
Table 1.3 program rehabilitasi klien dengan stroke

Tahap 1
Penatalaksanaan klien stroke di intensive unit 1. Pengobatan multiple
stroke , kemudian bagian saraf 2. Terapi olahraga ( 1dan 2 )
3. Masase
4. Pengobatan berbagai posisi
5. Klien di tempat tidur
6. Psikoterapi lingkungan
Tahap II

Penatalaksanaan klien stroke di bagian 1. Terapi olahraga (3 dan 4)

rehabilitasi 2. Terapi fisik
3. Elektrostimulasi
4. Magnitoterapi
5. Terapi kerja : latihan aktivitas sehari
hari ( ADL) fungsidan kemampuan
kerja
6. Metode khusus : kombinasi spiritual
dan block Novocain
7. Terapi wicara dan bahasa

3. Pencegahan Stroke
a. Hindari merokok ,kopi dan alcohol
b. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal ( kegemukan)
c. Batasi intake garam bagi penderita hipertensi
d. Batasi makanan berkolestrol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju dan
lainnya)
e. Pertahankan diet dengan gizi seimbang ( banyak makan buah dan sayuran)
f. Olahraga yang teratur

15
Table 1.4 Tahap Penanganan Stroke Iskemik Akut

Emergensi ( tim darurat neurologis)

Ruang Rawat

Unit perawatan intensif Ruang pemeriksaan saraf. Pengkajian status neurologis

stroke ruang saraf 3-5 hari 2-4 minggu setelah jika diperlukan tindakan
pertama setelah seangan serangan pembedahan.

Pusat Rehabilitas

Pemeriksaan bekala (follow up) secara teratur

dibagian rawat jalan penyakit saraf

J. Perawatan dan Penanganan Stroke di Rumah

1. Berobat secara teratur ke dokter
2. Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk
dokter
3. Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi tubuh
yang lemah atau lumpuh
4. Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah
5. Bantu kebutuhan klien
6. Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik
7. Periksa tekanan darah secara teratur
8. Segera bawa klien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke

16
K. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Stroke Secara Teori

1. Pengkajian
a. Perubahan sensasi
b. Perubahan pergerakan
c. Defisit neurologis yang menandakan adanya edema atau perdarahan
d. Perubahan neurologis melalui pengkajian skala koma (GCS)
e. Riwayat penyakit masa lalu
f. Pemeriksaan tanda tanda vital
g. Perubahan fungsi sensorik,motorik,pupil,kesulitan bernafas,perkembangan visual,
afasia
h. Hemiplegia, aktivitas

2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi dan perubahan membran alveolar – kapiler.
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan sulit bernafas, sesak nafas
Do :
1) Gangguan visual
2) Penurunan karbondioksida
3) Takikardia
4) Tidak dapat istirahat
5) Somnolen
6) Iritabilitas
7) Hipoksia
8) Bingung
9) Dispnea
10) Perubahan warna kulit
11) Hipoksemia dan hiperkarbia
12) Frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan abnormal

17
 13) Sakit kepala saat bangun tidur
14) Diaphoresis
15) PH darah abnormal
16) Mengorok
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intracranial
Ds: keluarga klien mengatakan tidak sadar
Do :
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Gangguan atau kehilangan memori
3) Defisit sensori
4) Perubahan tanda vital
5) Perubahan pola istirahat
6) Gangguan berkemih
7) Kandung kemih penuh
8) Nyeri akut atau kronis
9) Demam
10) Mual
11) Perubahan refleks
12) Perubahan kekuatan otot
13) Perubahan visual
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovascular
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan sulit bergerak
Do :
1) Kelemahan
2) Parastesia
3) paralisis
4) kerusakan koordianasi
5) keterbatasan rentan gerak
6) penurunan kekuatan otot

18
d. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan gangguan sirkulasi
serebral.
Ditandai dengan :
Ds : -
Do :
1) Disartria
2) Afasia
3) Kata kata tidak dimengerti
4) Tidak mampum memahami bahasa lisan dan tulisan
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan badan lumpuh sebagian atau seluruhnya
Do :
1) Klien bedrest
2) Perubahan tanda tanda vital
3) Penurunan tingkat kesadaran
4) Kerusakan anggota gerak
f. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan kerusakan pada jaringan
otak
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan jantungnya berdebar debar
Do :
1) Perubahan irama jantung ( aritmia, takikardi, bradikardi )
2) Perubahan preload (distensi vena juguralis , kelelahan, edema, murmur
peningkatan dan penurunan tekanan vena pusat , peningkatan dan penurunan
tekanan pulmonal dan penambahan berat badan
3) Perubahan afterload
4) Perubahan kontraktilitas
g. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan
kurangnya informasi mengenai pencegahan ,perawatan dan pengobatan stroke di
rumah

19
 Ditandai dengan :
Ds : klien / keluarga bertanya Tanya tentang kesehatan
Do :
1) Sulit mengikuti petunjuk
2) Tidak melakukan pemeriksaan secara teratur
3) Kurang mengenal masalah
4) Keterbatasan pengetahuan
5) Tidak tertarik untuk belajar
h. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan mengalami kelumpuhan anggota gerak
Do :
1) Hemiplagia
2) Klien dengan bantuan atau menggunakan alat bantu
3) Berjalan lamban
i. Resiko aspirasi berhubungan dengan kehilangan untuk menelan.
Ditandai dengan :
Ds : klien / keluarga mengatakan sulit menelan
Do :
1) Batuk saat menelan
2) Dispnea
j. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan sekunder terhadap paralisis
Ditandai dengan :
Ds : klien / keluarga mengtakan sulit menelan
Do :
1) Klien menunjukan ketidakadekuatan nutrisi
2) Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan ideal
3) Konjungtiva anemis
4) Hb abnormal
5) Sulit menelan

20
 k. Gangguan proses pikir berhubungan dengan aliran darah serebral,gangguan
sensasi,dan kegagalan interprestasi terhadap rangsangan lingkungan.
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan gangguan konsentrasi
Do :
1) Penurunan kesadaran
2) Abnormal skala koma Glasgow ( GCS )
3) Penurunan agitasi
4) Kurang kooperatif
5) Gangguan memori
6) Gangguan bahasa
7) Gangguan persepsi
8) Perubahan mobilitas

3. Rencana Keperawatan
a. Gangguan atau kerusakan pertukaran gas yang b/d ketidakseimbangan perfusi
ventilasi dan perubahan membran alveolar kapiler
Setelah dilakukan intervensi gangguan pertukaran gas teratasi, dengan kriteria
hasil :
1) Klien akan merasa nyaman
2) Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan
keadaan sesak pada saat serangan (onset) yang berbeda waktu.
3) TD dalam batas normal : Nadi dalam batas normal :
Bayi : 90/60 mmHg Janin :120-160x/mnt
3-6 th:120/70 mmHg Bayi:80-180x/mnt
7-10 th: 130/80 mmHg Anak: 70-40x/mnt
18-44 th: 140/90 mmHg Remaja: 50-110x/mnt
455-64th: 150/95 mmHg Dewasa: 70-82x/mnt
≥ 65 th: 160/95 mmHg
4) AGD dalam batas normal:
pH: 7,35-7,45

21
 CO2 : 20-26 mEg (bayi),26-28 mEg (dewasa)
PO2: (PaO2) 80-110 mmHg
PCO2: (PaCO2) 35-45 mmHg
SaO2 : 95-97%

Intervensi :

1) Istirahat klien dalam posisi semifowler

R/ Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernafasan dengan
pengaruh gravitas
2) Pertahana oksigenisasi NRM 8-10 liter/mnt
R/ Oksigen sangat penting untuk yang memelihara suplai ATP. Kekurangan
oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolisme yang normal
dengan akibat terbentuknya asam laktat (asidosis metabolik) ini akan
bersama dengan asidosis respiratorik akan menghentikan metabolisme.
Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang
terisi dan terjadi kematian.
3) Observasi tanda vital tiap jam atau melindungi respons klien
R/ Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai posisi. Nadi
menandakan tekanan dinding arteri. Nadi > 50x/mnt menunjukan penurunan
elastisitas arteri, yang akan menyebabkan berkurangranya Aliran darah arteri
dan transpor oksigen.Tekanan nadi < 30x/menit menandakan insufisiensi
sirkulasi volume darah,, yang mengakibatkan kekurangan oksigen ringan.
Suhu aksila normalnya 36,7◦c. suhu tubuh abnormal disebabkan oleh
mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh kehilangan daya tahan
atau mekanisme pengaturan suhu tubuh yang buruk.
4) Kolaborasi pemeriksaan AGD
R/ Sesak nafas merupakan suatu bukti bahwa tubuh melakukan mekanisme
kompensasi guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan.
Sesak nafas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat
timbul hipoksia.

22
b. Ketidaksamaan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan intrakranial,
Setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien tidak menunjukan peningkatan
TIK, dan kriteria :
1) Klien akan mengakatan tidak sakit kepala dan merasa nyaman
2) Mencegah cedera
3) Peningkatan pengetahuan pupil membaik
4) Tanda vital dalam batas normal
5) GCS dalam batas normal (E4,V5,M6)

Intervensi :

1) Ubah posis klien secara bertahap

R/ Klien dapat paraplegia beresiko mengalami luka tekan (decubitus).
Perubahan posisi setiap 2 jam da melindungi respons klien dapat mencegah
terjadinya luka tekan akibat tekanan yang lama karena jaringan tersebut akan
kekurangan nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh darah
2) Atur posisi klien bedrest
3) Jaga suasana tenang
4) Kurangi cahaya ruangan
5) Timggikan kepala
6) Hindari ragsangan oral
7) Angkat kepala dengan hati-hati
8) Awasi kecepatan tetesan cairan infus
9) Berikan makanan menggunakan sonde sesuai jadwal
10) Pasang pagar tempat tidur
11) Hindari prosedur non-esensial yang berkurang
12) Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara.
13) Kaji respon membuka mata
4= spontan
3= dengan perintih
2= dengan nyeri
1= tidak ada suara
14) Kaji respons verbal

23
 5= bicara normal (orientasi orang,waktu,tempat dan situasi)
4=kalimat tidak mengandung arti
3= hanya kata-kata saja
2= hanya bersuara saja
1= tidak ada suara
15) Kaji respons motoric
5=dapat melakukan semua perintah
Rangsangan nyeri :
5=melokalisasi nyeri
4=menghindari nyeri
3=fleksi
2=ekstensi
1=tidak berespons
16) Kaji respons pupil: pergerakan mata konjugasi diatur oleh saraf bagian
korteks dan batang otak
17) Periksa pupil dengan senter
18) Kaji perubahan tanda vital
19) Catat muntah, sakit kepala (konstan,letargi), gelisah pernafasan yang
kuat,gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi.

c. Gangguan atau keruskan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan

neurovascular
Klien akan memiliki mobilitas fisik maksimal yang dengan kriteria :
1) Tidak ada kontraktur otot.
2) Tidak ada ankilosis pada sendi.
3) Tidak terjadi penyusutan otot.
4) Efektif pemakaian alat.

24
 Intervensi :

1) kaji fungsi motoric dan sensorik dengan mengobsrvasi setiap ekstermitas

secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respons terhadap
rangsang
2) ubah posisi klien setiap 2 jam
3) lakukan latihan secara teratur dan letakkan telapak kaki klien di lantai saat
duduk di kursi atau papan penyangga saat tidur ditempat tidur.
4) Topang kaki saat mengubah posisi dengan meletakkan bantal di satu sisi saat
membalikkan klien.
5) Pada saat klien di tempat tidur letakkan bantal di ketiak di antara lengan atas
dan dinding dada untuk mencegah abduksi bahu dan letakkan lengan posisi
berhubungan dengan abduksi sekitar 60%.
6) Jaga lengan dalam posisi sedikit fleksi. Letakkan telapak tangan di atas
bantal lainnya seperti posisi patung liberty dengan siku di atas bahu dan
pergelangan tangan di atas siku.
7) Letakkan tangan dalam posisi berfungsi dengan jari-jari sedikit fleksi dan ibu
jari dalam posisi berhubungan dengan abduksi. Gunakan pegangan berbentuk
roll. Lakukan latihan pasif. Jika jari dan pergelangan spastik, gunakan splint.
8) Lakukan latihan di tempat tidur. Lakukan latihan kaki sebanyak 5 kali
kemudiandi tingkatkan secara perlahan sebanyak 20 kali setiap kali latihan.
9) Lakukan latihan pergerakan sendi (ROM) 4x sehari setelah 24 jam serangan
stroke jika sedah tidak mendapat terapi.
10) Bantu klien duduk atau turun dari tempat tidur. Gunakan kursi roda bagi
klien hemiplegia

d. Kurang perawatan diri (mandi, gigi, berpakaian) yang berhubungan dengan

paralisis
Setelah di lakukan tindakan intervensi selama 1x24 jam, pemenuhan kebersihan
diri mandi, gigi dan mulut, berpakaian, menyisir rambut terpenuhi, dengan
kriteria:
1) klien tampak berish dan rapi.

25
2) Nafas tidak bau
3) Kebutuhan terpenuhi

Intervensi :

1) Lakukan oral hygiene

2) Bantu klien mandi
3) Bantu klien mengganti dan berpakaian
4) Bantu klien menyisir rambut
5) Bantu klien menganti pengalas tempat tidur
6) Ganti pengalas tempat tidur

26