FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : I Gede Sugandi

NIM : 14C11306
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2017

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 63 thn
Agama : Hindu
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tukad Pule no. 28, Denpasar

2. Keluhan utama
Pasien datang ke puskesma 2 hari yang lalu untuk melakukan
pengukuran gula darah dan kontrol luka pada jari kaki kanannya

3. Riwayat Kesehatan
a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan klien saat ini
Klien mengataakan sudah 15th menderita DM, klien mengatakan
sempat masuk rumah sakit 2x di wangaya karena penyakitnya, klien
mengtakan jari kaki kanan luka yang lama sembuh
Therapy saat ini yang di dapat : - Nevorapid 4 x 35 strip
-Lantus 1 x 40 strip / malam hari
b. Masalah kesehatan keluarga/keturunan
Klien mengatakan mempunyai keturunan DM dan hipertensi
Genogram :

Sumber : Keluarga Ny. S

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Laki-Laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Kasus/Klien teridentifikasi DM
: Tinggal Serumah

4. Kebiasaan sehari - hari

a. Biologis
1. Pola makan
Klien mengatakan makan – maknan yang di anjurkan oleh dokter,
klien mengatakan kadan 3x sehaari kadang 2x sehari dalam porsi
yang sedikit karena takut dengan DM yang di deritanya
 2. Pola minum
Klien mengatakan minumnya sekitar 6 gelas perhari, klien
mengatakan jarang minum kopi dan teh karena takut terhadap
penyakitnya yang memburuk
3. Pola tidur
Klien mengatakan tidur biasa sekitar 6 – 7 jam per hari
4. Pola eliminasi
a. BAK
Klien mengatakan sering bak pada malam hari
b. BAB
Klien mengatakan bab lancar 1 hari sekali atau 2 hari sekali
5. Aktivitas sehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : Membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
Klien mengatakan tidak ada masalah dalm aktivitas di rumah jadi
jumalah dari aktivitas ADL adalah 0
6. Rekreasi
Klien mengatakan jarang jalan – jalan keluar, biasanya saat pulang
kampong atau libur panjang
 7. Indeks KATZ :
Indek
A Mandiri dalam makan. Kontinensia (BAB, BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi
yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
satu fungsi yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toiket, berpindah
dan satu fungsi yang lain.
G Ketergatungan pada enam fungsi tersebut.
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
lain dapat diklasifikasikan sebgai C D, E, F dan G

Dari hasil pengukuran indeks KATZ di peroleh hasil A

b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
NO Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomer telepon anda?
Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien
√ 4a.
tidak mempunyai telepon
√ 5. Berapa umur anda?
√ 6. Kapan anda lahir?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8. Siapa presiden sbelumnya?
√ 9. Siapa nama kecil ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
√ 10.
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
- Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat
- Keselahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
- Keselahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan
 - Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh
- Penilaian skor klien 0= Fungsi intelektual utuh

Depresi (Baek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak
dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia – sia
dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk
memandang kedepan
1 Saya merasa saya terkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang √
masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya measa saya benar – benar gagal sebagai
seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang
dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah saya sangat buruk atau tak
berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian
dari watu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah √
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain √
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak
menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk √
daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai √
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melalukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya √
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya √
Penilaian:
- 0 – 4 = Depresi tidak ada atau minimal
- 5 – 7 = Depresi ringan
- 8 – 15= Depresi sedang
- > 15 = Depresi berat
Hasil dari penilain adalah 0 = Depresi tidak ada atau minimal

2. Keadaan emosi
Klien mengatakan tidak emosi berlebihan, klien mengatakan cukup
bisa mongontrol emosinya

3. Konsep diri
a. Identitas diri
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan identitasnya
sebagai perempuan
b. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa udah menerima jika dirinya dalam
proses penuaan
c. Ideal diri
Klien mengatakan masih sedikit susah dalam memtuskan
sesuatu da melakukan sesuatu karena umurnya yang sudah tua
d. Peran diri
Klien mengatakan mengetahui perannya sebagai seorang lansia
dan apa saja yang harus di lakukan
e. Harga diri
Klien mengatakan kadang – kadang merasa malu, karena klien
berpikir sudah memasuki masa lansia
 4. APGAR Keluarga
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
Saya puas bahwa dapat kembali
pada keluarga saya untuk
1 Adaptasi 2
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga
saya membicarakan sesuatu
2 Hubungan 2
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Saya puas dengan cara keluarga
saya menerima dan mendukung
3 Pertumbuhan 2
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga
saya mengespresikan efek dan
4 Afeksi respon terhadap emosi – emosi 2
saya seperti marah, sedih atau
mencintai
Saya puas dengan cara teman –
5 Pemecahan teman saya dan saya menyediakan 1
waktu bersama – sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang – kadang
Skor 0 jika hamper tidak pernah

c. Sosial
1. Dukungan keluarga
Klien mengatakan keluarganya selalu mendukungnya,dan
membantu klien ketika ada masalah
2. Hubunngan dengan keluarga
Klien mengatakan tidak ada masalh dengan anggota keluargnya
3. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatkan tidak ada masalah dengan tetangganya maupun
anggota di banjar
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Klien mengtakan rajin dalam mekakukan persembahyangan
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan percaya dengan tenaga kesehatan dan yakin
klien pasti bisa sembuh dari penyakitnya

e. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan system
1. Keadaan umun : Baik
2. GCS : E : 4, V : 5, M : 6
3. Tingkat kesadaran : Compos mentis
4. Suhu : 36,70C
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
TB : 155 cm
BB : 70 kg
5. Kepala
Inspeksi :
 Tidak tampak ada luka pada kepala maupun
wajah
Palpasi :
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak terba benjolan
6. Leher
Inspeksi :
 Tidak terdapat luka, tidak tampak ada
pembersaran vena jugularis
Palpasi :
 Tidak terdapat nyeri tekan
  Tidak terba pembesaran vena jugularis
7. Dada dan punggung
Inspeksi :
 Dada tampak simetris
 Tidak ada luka pada dada
 Tidak ada luka pada punggung
Auskultasi :
 Bunyi paru sonor
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
Palpasi :
 Tidak terdapat nyeri tekan pada dada dan
punggung
 Tidak ada krepitasi
Perkusi :
 Normal
8. Abdomen
Inspeksi :
 Tampak simetris
 Tidak ada luka
Auskultasi :
 Bising usus 8 x/mnt
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada benjolan
Perkusi :
 Berbunyi timpany
9. Ekstremitas atas dan bawah
Atas :
 Inspeksi : tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri
tekan
 Bawah :
 Inspeksi : terdapat luka pada jari kaki kanan
klien
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka jari kaki
kanan klien
 Kekuatan otot 555 555

555 555
10. Kulit
Inspeksi :
 Tidak ada tanda tanda sianosis
Palpasi :
 CRT : 3 detik
11. Genetalia
Tidak terkaji
12. Lingkungan
Lingkungan klien cukup bersih , klien dan anak klien sering
melakukan bersih bersih di rumah klien

5. Informasi Penunjang
Pasien melakukan pengecekan gula darah pada tgl 17 Desember 2017 dan
hasilnya GD : 180
B. ANALISA DATA
No Data Subjektif Data Objektif Masalah
1 - Klien mengatakan - Klien tampak aktif Resiko infeksi
tidak tahu cara melakukan aktivitas
merawat luka . yang menggunakan
kakinya
- Luka klien tampak
masih basah
- GD : 180

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko infeksi b/d masuknya mikroorganisme
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Resiko infeksi b/d Setelah diberikan asuhan 1. Observasi keadaan luka 1. Untuk mengetahui
masuknya keperawatan selama 1 x 60 menit klien keadaan luka klien
mikroorganisme di diharapkan Klien mengetahui
tandai dengan cara merawat luka dengan kriteria 2. Berikan KIE tentang 2. Agar pasien mengetahui
Ds : Klien hasil : tanda – tanda infeksi dan mencegah terjadinya
mengatakan tidak 1. Klien mengetahui tanda- infeksi
tahu cara merawat tanda infeksi
luka . 2. Klien mengetahui cara 3. Ajarkan klien perawatan 3. Agar tidak terjadi infeksi
Do : menjaga kebersihan luka luka pada luka klien
- Klien tampak
aktif
melakukan
aktivitas yang
menggunakan
kakinya
- Luka klien
tampak masih
basah
- GD : 180
D. IMPLEMENTASI
No. Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1. Selasa/ 19 1 Obs keadaan luka klien Ds : - Klien mengatakan lukanya Perawat
Desember masih basah
2017/ 10.15 Do : - keadaan luk klien masih
basah
- Perban luka klien tampak
kotor
- Luka klien tampak
kemerahan
10.30 1 Memberikan KIE tentang tanda – Ds : - Klien mengatakan mengerti Perawat
tanda infeksi apa yang di katakana perawat
Do : - Klien tampak kooperatif
dalam pemberian KIE

10.50 1 Mengajarkan klien cara perawatan Ds : - Klien mengatakan mengerti Perawat

luka dan akan melakukan apa yang di
ajarkan perawat
Do : - Klien tampak kooperatif
dalam mendengarkan perawat
E. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi Paraf
Selasa/19 Resiko infeksi b/d masuknya S : - Klien Mengatakan sekarang mengetahui tanda – Perawat
Desember 2017 / mikroorganisme di tandai tanda infeksi
11.00 dengan - Klien mengatakan mengetahui cara mencaja
Ds : Klien mengatakan tidak agar luka tetap bersih
tahu cara merawat luka . O : - Klien tampak kooperatif dalam pemberian KIE
Do : -tidak ada tanda – tanda infeksi di luka klien
- Klien tampak aktif seperti rubor, kalor, dolor, tumor, fungsio laesa
melakukan aktivitas yang A : Tujuan criteria hasil 1 dan 2 tercapai masalah
menggunakan kakinya keperawatan teratasi
- Luka klien tampak masih P : Pertahankan kondisi klien
basah
GD : 180