LAPORAN KASUS II

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IGA Made Dana
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat :-
Agama : Hindu
Tanggal Pemeriksaan : 17 – 04 – 2018, Jam 10.15

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
a. Keluhan Utama :
Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSWP diantar oleh keluarganya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien demam naik turun
sejak 10 hari yang lalu, semalam pasien mengigil dan
mengeluarkan keringat yang banyak. Keluhan ini disertai mual
namun tidak sampai muntah, nyeri ulu hati, nyeri kepala, dan
penurunan nafsu makan. Keluhan batuk berdahak dirasakan hanya
kadang – kadang saja, begitupun dengan keluhan sesak. Pasien
memiliki riwayat sebagai perokok aktif sejak usia muda. Keluhan
buang air kecil dan buang air besar tidak ada.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal oleh
pasien, begitupun riwayat hipertensi dan diabetes mellitus juga
disangkal.
d. Riwayat Pengobatan :
Pasien telah berobat ke klinik diberikan obat penurun
panas dan obat mual, namun setelah obat habis keluhan tidak
berkurang.

III. ANAMNESIS SISTEM

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (-), Demam (+), kaku
kuduk (-), nyeri kepala (+), kejang (-).
Sistem Cardiovaskular Sianosis (-), Anemis (-), Deg-Degan (-)
Sistem Respiratorius Batuk berdahak (kadang – kadang), Sesak
nafas (kadang - kadang), Mengi (-)
Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem Gastrointestinal Sebah (-), Nyeri perut (+), mual (+), muntah
(-), BAB sulit (-)
Sistem Muskoloskeletal Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-)
Ekstremitas Atas Nyeri (-), Kesemutan (-), bengkak (-)
Ekstremitas Bawah Nyeri (-), Kesemutan (-), bengkak (-)
Sistem Integumentum Sikatrik (-)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Vital Sign
Tekanan Darah : 100/70
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5 C

- Kepala :
Normocephal, conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
Sianosis (-/-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+).

- Leher :
Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trakea (-), massa
(-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

- Thoraks :

Paru Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Bentuk normochest, dada kanan dan kiri
simetris, tidak ada ketinggalan gerak,
retraksi intercostae (-)
Palpasi Fremitus
Perkusi Paru Kanan : Sonor di seluruh lapang paru
Paru Kiri : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Suara vesicular +/+ , Rhonki +/+, wheezing
-/-

Jantung Hasil Pemeriksaan

Inpeksi Ictus kordis terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC VI di lateral linea
midclavicula sinistra, IC kuat angkat
Perkusi Batas Jantung
Batas kiri jantung
Atas : SIC II di sisi lateral linea sternalis
sinistra
Bawah : SIC VI lateral linea midclavicula
sinistra

Batas kanan jantung

Atas : SIC II linea sternalis dekstra
Bawah : SIC V lateral linea sternalis dekstra
Auskultasi BJ I/II Reguler, Gallop (-) , Murmur (-)
 - Abdomen :

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inpeksi Dinding perut sama dengan dinding dada,
sikatrik (-), venektasi (-)
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (+) , defans
muscular (-)
Perkusi Suara timpani (-), Pekak beralih (-), nyeri
ketok CVA (-/-)
Auskultasi Suara peristaltic normal, suara tambahan (-)

- Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Dekstra Akral hangat (-) , edema (-)

Ektremitas Superior Sinistra Akral hangat (-) , edema (-)
Ekstremitas Inferior dekstra Akral hangat (-) , edema (-),
Ekstremitas Inferior Sinistra Akral hangat (-) , edema (-),
ulkus (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah Lengkap
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 11,6 g/dl 11,5 – 16,5
Hematokrit 33,5 % 35 - 55
Leukosit 21,4 (H) 109/l 3,5 – 10
granulosit 20 (H) 109/l 1,2 – 8
Granulosit% 93,5 (H) % 35 – 80
Limfosit% 3,9 (L) % 15 – 50
Trombosit 431 109/l 145 - 450

- Pemeriksaan Widal
Pemeriksaan Angka Angka Normal
S. thypi O (-) Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Par A-O (-) Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Par B-O (+) 1/160 Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Par C-O (-) Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Thypi H (+) 1/160 Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Par A-H (-) Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Par B-H (-) Titer O<1/160 atau kenaikan
titer < 4x
S. Par C-H (-) Titer O<1/160 atau kenaikan
 titer < 4x

VI. RESUME
1. Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSWP diantar oleh keluarganya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien demam naik turun
sejak 10 hari yang lalu, semalam pasien mengigil dan
mengeluarkan keringat yang banyak. Keluhan ini disertai mual
namun tidak sampai muntah, nyeri ulu hati, nyeri kepala, dan
penurunan nafsu makan. Keluhan batuk berdahak dirasakan hanya
kadang – kadang saja, begitupun dengan keluhan sesak. Pasien
memiliki riwayat sebagai perokok aktif sejak usia muda. Keluhan
buang air kecil dan buang air besar tidak ada. Riwayat keluhan
yang sama sebelumnya disangkal oleh pasien, begitupun riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus juga disangkal. Pasien telah
berobat ke klinik diberikan obat penurun panas dan obat mual,
namun setelah obat habis keluhan tidak berkurang.

2. Pemeriksaan Penunjang
- Darah Lengkap
- Tes Widal

3. Saran Pemeriksaan Penunjang

- GDS
- BUN
- Creatinin
- SGOT
- SGPT
- RO Thorak

4. Diagnose Kerja
- Sepsis
- Demam tifoid
- Susp. Pneumonia

5. Diagnosis Banding
- TB Paru

6. Penatalaksanaan
Konsul dr. Dwija Sp. PD
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- Cepraz 2 x 1 gr IV
- Ranitidin 2 x 1 amp IV
- Ambroxol 3 x CI
- Cek Lab : GDS, BUN, Creatinin, SGOT, SGPT

- GDS, BUN, SC, SGOT, SGPT

Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
GDS 149 mg% 75 - 155
 BUN 34 mg% 10 – 39
Creatinin 1,0 mg% 0,71 – 1,1
SGOT 35 U/L 10 - 35
SGPT 36 U/L 9 - 41

- Cek RO Thorak (17/04/2018)

Pemeriksaan - tampak bercak infiltrate
terselubung tersebar pada kedua
lapang paru
- Cor : Dalam batas normal
- Kedua diafragma dan sinus baik
- Tulang – tulang intak
Kesan - sesuai gambaran TB Paru Duplex
aktif (konfirmasi BTA)
- Cor Normal

- Cek Sputum BTA

VII. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
17/04/2018 Panas KU : TSS Sepsis + - sanmol forte 3 x
Jam 15.00 badan Kes : CM Demam 650mg PO
menggigil PF : thypoid +
TD : 100/70 Dalam TB Paru Terapi lainnya
S : 38,9 batas lanjut.
N : 80x/mnt normal
RR :
20x/mnt
18/04/2018 Panas KU : TSS TB Paru + -IVFD Nacl
badan Kes : CM Pneumoni 0.9% : D5% (1:1)
TD : 100/70 berkuran PF : a 20 tpm
S : 36,5 g, Dalam -diet TKTP
N : 80x/mnt Batuk batas -rawat isolasi
RR : berdahak, normal -cek sputum
20x/mnt dahak
susah
keluar,
mual
19/04/2018 Batuk KU : TSS TB Paru + -terapi tetap
berdahak Kes : CM Pneumoni -antasida syr
TD : 100/70 PF : a 3xCI
S : 36,5 Dalam -cek sputum
N : 80x/mnt batas
RR : normal
20x/mnt
20/04/2018 Batuk KU : TSS TB paru -OAT Kategori I
 berdahak Kes : CM Kasus Fase Intensif
TD : 100/70 PF : Baru + -terapi lainnya
S : 36,5 Dalam Pneumoni tetap
N : 80x/mnt batas a -domperidone
RR : normal 3x10 mg PO
20x/mnt -sukralfat 3xCI
BTA (+)
21/04/2018 Panas KU : TSS TB paru -OAT Kategori I
badan Kes : CM Kasus Fase Intensif
TD : 100/70 PF : Baru + -terapi lainnya
S : 37,5 Dalam Pneumoni tetap
N : 80x/mnt batas a - tambah obat
RR : normal metilprednisolon
20x/mnt 2x31,25mg

22/04/2018 Bab cair KU : TSS TB paru -Cepraz (STOP!)

3x Kes : CM Kasus -terapi lainnya
TD : 100/70 PF : Baru + lanjut
S : 36,5 Dalam Pneumoni -tambah obat
N : 80x/mnt batas a new diatab 3x1
RR : normal -besok boleh
20x/mnt pulang bila tidak
ada keluhan.
23/04/2018 Tidak ada KU : TSS TB paru -boleh pulang
keluhan Kes : CM Kasus - pengobatan oat
TD : 100/70 PF : Baru + berikutnya ke
S : 36,5 Dalam Pneumoni Puskesmas
N : 80x/mnt batas a
RR : normal
20x/mnt