Selasa, 11 Juni 2013

Dokumentasi Keperawatan

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting.
Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung
gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan
dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang
telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta
harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari
tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasikan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

Agar mahasiswa mampu mendokumentasikan berbagai hal serta tindakan dalam proses
keperawatan.
 2. Tujuan Khusus

- Mahasiswa mengerti tentang dokumetasi keperawatan.

- Mahasiswa dapat membuat dokumentasi keperawatan yang tepat sesuai dengan proses
keperawatan.
- Mahasiswa mengetahui tahap – tahap pendokumentasian dalam proses keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN MASALAH

A. Definisi Dokumentasi Keperawatan

- Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan dan dijadikan bukti secara hukum. (Tung
palan,1983)
- Dokumentasi Keperawatan adalah dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan pasien, tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan yang diberikan
(fisbach, 1991)
- Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat,
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
Sehingga kesimpulannya adalah dokumentasi keperawatan merupakan pencatatan informasi
yang mencakup aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual pada setiap tahap proses
keperawatan, serta menjadi penegakkan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi
dalam proses keperawatan yang di susun secara sistematis dan dapat dipertanggung jawabkan.
Tujuan utama dari pendokumentasian keperawatan adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Manfaat dokumentasi keperawatan :

1. Hukum
2. Jaminan Mutu
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
B. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
C. Tahapan pendokumentasian keperawatan
1. Metode pendokumentasian pengkajian keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan,
yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan
pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan
kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi
data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Serta jenis dan bentuk
 data yang tercakup dalam dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data
tersebut primer, sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut.
Petunjuk penulisan pengkajian :
a. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk
rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan, riwayat pengobatan, dan data
pasien rujukan, pulang dan keungan.
b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi,
Sistem kardiovaskular, Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan
c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.
d. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
e. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
g. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
h. Tulis secara jelas dan singkat
i. ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
- Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budaya
- Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh
- Mengkaji status mental klien, perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan
ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.
- Mengkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi,
aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
- Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata
hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal,
genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
2. Metode pendokumentasian diagnosa keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda
mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh :
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang
berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak
dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal
untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan
dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar
dalam saku atau ringkasan
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa
keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh
dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi
dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk
untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan
perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk
pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses
keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang
berosientasi pada pencatatan perawat.
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan
dan sisitem pencatatan yang relevan
3. Metode pendokumentasian intervensi keperawatan
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus
menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
 Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil
dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat
yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang
dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang
diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang
memuaskan meliputi :

Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah
sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan,
laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik,
observasi dari tim kesehatan lain
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada
maslah aktual yang mengancam kesehatan.

c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah
ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.

d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan
masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian.
e. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang
perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana
tindakan yang telah tertulis.

f. Mulai rencanatindakandengan menggunakan kata perintah

Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari, informasikan kepada
klien alasan isolasi
g. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat
keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
h. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

i. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

j. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

k. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

l. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu
diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu
diperlukan.
4. Metode pendokumentasian implementasi keperawatan
Implementasian tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat
sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan
yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam
diagnosa keperawatan

b. Intervensi pemantapan/ observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi
yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus
lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda
vital, diagnosa Keperawatan, tindakan Keperawatan (Terapeutik), therapi Medicus, ketidak
efektifan bersihan jalan nafas.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana,
dan siapa yang melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu
pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas
tertentu

How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “
miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan
 rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya - upaya
penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta
tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus. Ada dua dokumentasi yang
memerlukan dokumentasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di
perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya
perawat memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan
membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed
consent sebelum tindakan dilaksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik
klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
5. Metode pendokumentasian evaluasi keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari
dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan
pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
a. Tipe Dokumentasi Evaluasi
Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi
yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif
yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu
tertentu.
b. Metode catatan evaluasi
Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut :
1. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien
5. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan
6. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.
 Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan tentu
perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data
pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya
: toleransi aktifitas meningkat.
b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang
menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya
mengantuk setelah minum obat
c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau
dipulangkan
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada
perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa
bantuan.
e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap
tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif
setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama
30 menit.
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan
respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam
09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan
kontribusi pada :
 Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan
 Penentuan perkembangan pasien secara langsung
 Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf
 Implementasi keperawatan
 Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien
 Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal
 Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Proses keperawatan merupakan metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada
identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya dan untuk
menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka
dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi
sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia
lakukan.
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.

B. Saran
- Sebaiknya konsep yang telah diketahui oleh seorang perawat dapat diaplikasikan dalam
kehidupan sehari-harinya.
- Untuk menambah wawasan pembaca dapat melihat reverensi yang lain.
 DAFTAR PUSTAKA
Alimuh H, A. Aziz.2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, Jakarta : EGC
Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika