VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 2 halaman

PROJUSTITIA Padang, 12 Desember 2017

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Taufik Hidayat , M.Sc, Sp.F, dokter spesialis
forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum dari kepala kepolisian______________________,
dengan surat nomor___________________, tertanggal___________, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua belas desember tahun dua ribu
tujuh belas pukul dua puluh dua lewat lima belas Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi xxxxxxxx menurut surat permintaan
visum et repertum tersebut adalah:-------------------------------------------

Nama : Padil ------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------
Umur : 66 tahun --------------------------------------------------------
Alamat : Pulau Sangkar, Jambi -------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar, dengan keadaan umum sakit
sedang ---------------------------------------------------------------------------------
2. Menurut pengakuan istri korban, pada pukul sebelas Waktu Indonesia
bagian Barat korban sedang mengendarai sepeda motor dari kebun ingin
pulang ke rumah sendirian, lalu tiba-tioba korban terjatuh dari motor.
Mekanisme jatuh tidak diketahui. Peristiwa terjadi di Pulau Sangkar dan
korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah di Sungai Penuh lalu korban
baru dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang ------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan: ------------------------------------------------------------
a. Pada kelompak mata dua koma sentimeter dari garis pertengahan
depan dan dua sentimeter dari alis, terdapat memar berwarna biru
keunguan berbatas tegas berbentuk oval berukuran tiga sentimeter
kali lima sentimeter --------------------------------------------------------
b. Pada dahi kiri tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan dan dua sentimeter dari atas alis, terdapat luka lecet warna
merah kehitaman bentuk tidak beraturan ukuran tujuh sentimeter ---
c. Pada pelipis kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan depan
dan dua sentimeter dari alis, terdapat luka lecet bewarna merah
kehitaman bentuk bulat berukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter --------------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

d. Pada hidung tepat di garis pertengahan depan terdapat luka lecet

bentuk tidak beraturan berwarna merah ukuran lima sentimeter -----
e. Pada dahi kanan dua sentimeter dari garis pertengahan depan tepat
di batas tumbuh rambut depan terdapt luka lecet geser dengan arah
dari depan ke belakang berukuran satu koma lima sentimeter kali
dua sentimeter ---------------------------------------------------------------
f. Pada dahi kanan satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan dan satu koma tujuh puluh lima sentimeter dari alis terdapat
luka lecet ukuran satu sentimeter kali satu koma dua puluh lima
sentimeter --------------------------------------------------------------------
g. Pada lengan bawah kanan sisi belakang dua koma lima sentimeter
dari lipat siku terdapat luka lecet geser dengan arah dari kiri atas ke
kanan bawah berukuran dua koma lima sentimeter kali dua
sentimeter --------------------------------------------------------------------
h. Pada kaki kanan sisi depan enam sentimeter dari pergelangan kaki
terdapat luka lecet geser dengan arah kanan ke kiri ukuran satu
sentimeter kali nol koma tujuh puluh lima sentimeter -----------------
i. Pada kaki kanan sisi samping kanan satu sentimeter dari
pergelanhgan kaki terdapat luka lecet geser dengan arah kanan ke
kiri berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter --------------------------------------------------------------------
j. Pada kaki kanan sisi depan tepat di lutut terdapat luka lecet geser
dengan arah atas ke bawah berukuran tiga sentimeter kali dua kali
sentimeter --------------------------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan:--------------------------------------------------------
a. Pemasangan infus ----------------------------------------------------------
b. Pembersihan dan perawatan luka ----------------------------------------
c. Pemberian oksigen ---------------------------------------------------------
d. Pemberian obat-obatan ----------------------------------------------------
5. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan: ----------------------------------
a. --------------------------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat -----------------------------------------------------------------------

Kesimpulan: ----------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum
et Repertum berumur enam puluh enam tahun ditemukan luka lecet pada dahi,
pelipis, hidung, lengan kanan bawah dan kaki kanan. Cedera tersebut telah
mengakibatkan penyakit / halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan /
pencaharian dalam sementara waktu.
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-
Undang Hukum Acara Pidana. --------------------------------------------------------------

Padang, 12 Desember 2017

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa

dr. Taufik Hidayat, M.Sc. Sp.F

NIP.19840311201022006