FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Joseph Nelson Leo Tanda Tangan

NIM : 112017124
.........................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp. PD, KGEH, FINASIM
.........................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. SM Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Tegal, 12 Juli 1953 Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kp. Bahari Gg. 5 A6 No. 35C Tanggal masuk RS : 24 April 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 25 April 2018 Jam : 16.00 WIB

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua minggu SMRS, pasien mengeluh batuk. Batuk terjadi sepanjang hari namun tidak
disertai dahak maupun darah. Pasien juga merasa berkeringat dimalam hari, tidak nafsu makan
dan berat badan menurun. Pasien menyangkal adanya demam, mual dan muntah. BAK dan BAB
dalam batas normal, tidak nyeri dan tidak ada darah.
Satu minggu SMRS, pasien mengeluh sesak sehingga dirawat di Rumah Sakit Mandaya
selama 3 hari. Pasien telah mendapat pengobatan akan tetapi lupa obat apa yang diberikan.
Pasien diperbolehkan pulang karena sesak sudah berkurang. Pasien merasa sesak bila berbaring
dan lebih nyaman jika duduk atau tidur dengan dua bantal. Adanya nyeri dada disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku ada demam hilang timbul. Demam timbul pada sore hari tetapi pasien
tidak mengukur suhu, yang dirasa pasien hanya menggigil. Pasien juga merasa mual dan muntah
darah sebanyak 3-4 kali per hari selama 2 hari sebanyak 1⁄4 gelas aqua , darah berwarna merah
segar. BAB dan BAK dalam batas normal.

1
 Tiga hari SMRS pasien mengatakan sesak semakin memberat sehingga pasien lebih
nyaman tidur dengan menggunakan dua bantal. Pasien juga mengeluhkan dadanya menjadi nyeri
saat menarik napas dalam dan menghilang jika napas biasa. Demam timbul pada sore hingga
malam hari. Pasien mual tetapi sudah tidak muntah darah karena telah mendapat pengobatan,
akan tetapi pasien lupa obat yang diberikan.
Dua jam SMRS, pasien mengeluh batuk darah disertai sesak semakin memberat sehingga
pasien merasa nyaman dengan posisi duduk. Nyeri dada juga dikatakan semakin memberat.
Adanya demam disangkal. Pasien merasa mual dan muntah darah sebanyak 2 kali sebanyak 1
gelas aqua, darah berwarna merah segar. Pasien merasa lemas.
Saat di anamnesis di ruangan rawat inap, pasien mengatakan masih batuk dan masih
merasa mual hilang timbul, namun sesaknya sudah berkurang. Pasien menyangkal memiliki
penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus dan alergi obat-obatan. Riwayat merokok
disangkal.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Ayah - Laki-laki Meninggal Tidak
diketahui
Ibu - Perempuan Meninggal Tidak
diketahui
Suami 60 tahun Laki-laki Meninggal DM
Anak – anak 37 tahun Laki-laki Sehat -

2
 33 tahun Laki-laki Sehat -
29 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Artritis -
Rematisme -
Hipertensi -
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( + ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

3
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( + ) Nyeri dada
( - ) Berdebar ( + ) Batuk darah
( + ) Ortopnoe ( + ) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( + ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( + ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

4
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 45,0
Berat tertinggi kapan (Kg) : 47,0
Berat badan sekarang (Kg) : 44,0

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi (Tidak diketahui)
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT( ) Polio ( ) Tetanus (+) Tidak tahu
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali / hari
Jumlah / Hari : 1 porsi sedang
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( ) SD ( + ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :+
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

5
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 25/04/2018 Jam : 16.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155, 0 cm
Berat badan : 44,0 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,5 °c
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 26 kali/ menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak menonjol
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Setempat Turgor : Normal
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

6
Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris
Rambut : Kuat, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal, tidak hiperemis, tidak bengkak
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis, tidak hiperemis
Visus : Normal
Sklera : Normal
Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae :- Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tidak dilakukan

Mulut

Bibir : normal

Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan

Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : utuh, karies dentis (-)

Trismus : tidak ada

Faring : hiperemis

Selaput lendir : normal

Lidah : normal

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

7
 Dada

Bentuk : simetris, tidak ada pelebaran sela iga

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran pembuluh darah

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Redup di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-), Ronki Basah Halus di Wheezing (-), Ronki Basah Halus di
seluruh lapang paru (+) seluruh lapang paru (+)

Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-), Ronki Basah Halus di Wheezing (-), Ronki Basah Halus di
seluruh lapang paru (+) seluruh lapang paru (+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, di garis midklavikula kiri

Perkusi Batas kanan : ICS IV, linea sternalis kanan

Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial garis midklavikula kiri

Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

8
Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : mendatar, tidak ada pembuluh darah kolateral, tidak ada benjolan, peristaltik
tidak terlihat, kaput medusa (-), spider nevi (-), bekas luka operasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-), defans muskuler (-), nyeri lepas (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotement (-)

Lain-lain : tidak ada

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Refleks dinding perut : (+) normal

Alat Kelamin (tidak dilakukan)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : aktif aktif

9
 Kekuatan : 5+ 5+

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain : ptekie (-), oedem (-) ptekie (-), oedem (-)

Tungkai Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5+ 5+

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Reflex

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis - -

Colok Dubur

Tidak dilakukan

10
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 24 April 2018

Hematologi rutin

Hemoglobin : 11,1 g/dL 13.5-18.0

Leukosit : 16, 95 /µL 4.000-10.500
Hematokrit : 36,0 % 42.0-52.0
Trombosit : 208, 000 / µL 163.000-337.000

Elektrolit
Natrium : 145 mEq/L 135-147
Kalium : 3,06 mEq/L 3.5-5.0
Chlorida : 103 mEq/L 96-108
Ureum : 21,6 mg/L 16.6-48.5
Kreatinin : 0,53 mg/L 0.67-1.17
Gula Darah Sewaktu : 103 mg/dL

RINGKASAN (RESUME)
Perempuan berusia 65 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 jam SMRS.
Keluhan disertai sesak yang semakin memberat. Pasien juga mengeluh adanya demam dan
keringat malam hari. Pasien merasa mual dan ada muntah darah 2 kali SMRS berwarna darah
segar. Berat badan pasien juga dirasakan semakin menurun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nafas 26 kali permenit, ronkhi + pada kedua lapang paru.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin : 11,1 g/dL, leukosit : 16, 95 /µL,
hematokrit: 36,0 % dan kalium : 3,06 mEq/L

DAFTAR MASALAH

1. Hemoptoe
2. Tb Paru
3. Hipokalemia

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hemoptoe

Dipikirkan hemoptoe karena adanya batuk darah yang berwarna merah segar.

11
Rencana diagnostik:

- Bronkoskopi

Menentukan sumber/lokasi perdarahan untuk membedakan apakah berasal dari saluran

napas atas (epistaksis), saluran napas bawah (hemoptisis) atau saluran cerna (hematemesis).

Rencana pengobatan:

- Menghentikan perdarahan : Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Antitusif : Codein 3 x10 mg

Rencana edukasi:

- Mengistirahatkan dan menenangkan pasien agar pasien tidak takut untuk membatukkan
darahnya.

- Menjaga jalan napas tetap terbuka

- Penderita berbaring pada posisi lateral dekubitus ke sisi paru yang sakit. Penderita
diposisikan sedikit trendelenberg terutama bila refleks batuknya tidak adekuat.

2. Tuberkulosis Paru

Dipikirkan tuberculosis paru berdasarkan adanya riwayat batuk yang lama disertai batuk
darah, keringat malam hari, demam sore hari, nafsu makan dan berat badan menurun. Darah
berwarna merah segar. Berat badan pasien juga menurun secara drastis, nafsu makan
menurun, sesak napas dan nyeri dada. Pada pemeriksaan fisik didapat nafas 26 kali/menit,
ronkhi pada kedua lapang paru dan leukosit : 16, 95 /µL.

Rencana diagnostik:

- Foto thorax PA.

- Sputum BTA

Rencana pengobatan:

 IVFD Clinimix 20 tetes per menit

Alasan infus karena nafsu makan pasien berkurang
 Oksigen via nasal kanul 1-2 liter/menit
 OAT Kategori I Fase Intensif
Kategori I (2HRZE/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama 2 bulan. Kemudian
diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalam
seminggu selama 4 bulan.

12
 o Isoniazid 1 x 300 mg
o Rifampisin 1 x 450 mg
o Pirazinamid 3 x 500 mg
o Etambutol 3 x 250 mg
Paduan OAT Kategori I diatas untuk penderita dengan berat badan antara 33 – 50 kg.
Rencana edukasi:

- Diet biasa
- Edukasi diagnosis penyakit dan pentingnya minum obat teratur
- Edukasi etika batuk

3. Hipokalemia

Pasien merasa lemas. Berdasarkan pemeriksaan penunjang didapatkan kalium : 3,06 mEq/L.

Rencana diagnostik:

- Pemeriksaan EKG

Rencana pengobatan:

- Pemberian kalium tidak perlu segera, karena ini termasuk hipokalemia ringan

Rencana edukasi:

- Bed rest

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN

Perempuan berusia 65 tahun datang dengan keluhan sesak napas, nyeri dada dan batuk
berdarah menderita TB Paru. Tujuan perawatan adalah untuk menurunkan sesak napas, nyeri
dada dan batuk berdarah dan memberikan terapi yang tepat.

B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

13
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 26 April 2018 Jam 16.00

Masalah hemoptoe:

S : Batuk darah masih ada

O : Jumlah darah yang keluar selama 24 jam sebanyak ± 1 sendok makan

A : Hemoptoe membaik

P : Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Codein 3 x10 mg

Masalah Tb:

S : Sesak napas berkurang , nyeri dada (+) batuk darah (+) mual (-) muntah (-) demam (+)

Nafsu makan berkurang, BAB&BAK dalam batas normal.

O : TD: 110/70 mmHg HR: 90x/m RR: 28x/m T: 38⁰C

Kesan : - Kardiomegali (LV) tanpa bendungan paru

- Corakan bronkhovaskuler bertambah

- Tampak lesi kistik multiple di basal paru kanan disertai perselubungan disekitarnya
- Bronchitis kronis dengan suspek bronchiectasis terinfeksi
- Atherosclerosis aorta

A : Tuberkulosis Paru membaik

14
P : Isoniazid 1 x 300 mg
Rifampisin 1 x 450 mg
Pirazinamid 3 x 500 mg
Etambutol 3 x 250 mg

Masalah hipokalemia:
S : Lemas berkurang
O:-
A : Hipokalemia ringan
P : Cek elektrolit ulang

Tanggal 27 April 2018 Jam 15.00

Masalah hemoptoe:

S : Batuk darah tidak ada

O : Jumlah darah yang keluar selama 24 jam tidak ada

A : Hemoptoe membaik

P : Asam traneksamat 3 x 500 mg IV

Codein 3 x10 mg

Masalah Tb:

S : Sesak napas berkurang , nyeri dada (+) batuk darah (-) mual (-) muntah (-) demam (-)

O : TD: 110/80 mmHg HR: 86x/m RR: 26x/m T: 37⁰C

A : Tuberkulosis Paru membaik

P : Isoniazid 1 x 300 mg
Rifampisin 1 x 450 mg
Pirazinamid 3 x 500 mg
Etambutol 3 x 250 mg
Masalah hipokalemia:
S : Masih lemas
O : Kalium 3,03 mEq/L
A : Hipokalemia ringan
P : KSR 2 x 600 mg
Cek elektrolit ulang

15
Tanggal 28 April 2018 Jam 14.00
Masalah hemoptoe:

S : Batuk darah tidak ada

O : Jumlah darah yang keluar selama 24 jam tidak ada

A : Hemoptoe membaik

P : Masalah selesai

Masalah Tb:

S : Sesak berkurang, nyeri dada tidak ada, batuk darah tidak ada, tidak ada mual&muntah,

demam juga tidak ada. BAB&BAK dalam batas normal

O : TD: 130/70 mmHg HR: 90x/m RR: 22x/m T: 36,3⁰C

A : Tuberkulosis Paru membaik

P : Isoniazid 1 x 300 mg
Rifampisin 1 x 450 mg
Pirazinamid 3 x 500 mg
Etambutol 3 x 250 mg

Masalah hipokalemia:
S : Lemas (-)
O : Kalium 3,35 mEq/L
A : Hipokalemia membaik
P : KSR 1 x 600 mg

16