1.

Konsep Kanker Payudara

a. Pengertian
Kanker payudara adalah penyakit neoplasma yang bersifat ganas
dimana sel payudara mengalami proliferasi, diferensiasi abnormal dan
tumbuh secara autonom yang menyebabkan infiltrasi ke jaringan sekitar
diambil merusak serta menyebar ke bagian tubuh yang lain (Artanty,
2011).

b. Etiologi
Menurut Hawari (2004) menemukan beberapa faktor resiko kanker
payudara yang sudah diterima secara luas oleh kalangan pakar kanker
didunia adalah :
1) Wanita yang berumur lebih dari 30 tahun mempunyai kemungkinan
yang lebih besar untuk mendapat kanker payudara dan resiko ini akan
bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah menopause.
2) Wanita yang tidak kawin resikonya 2-4 kali lebih tinggi dari pada
wanita yang kawin dan mempunyai anak.
3) Wanita yang melahirkan anak pertama setelah umur 35 tahun resikonya
2 kali lebih besar.
4) Wanita yang mengalami menstruasi pertama (menarche) yang usianya
kurang dari 12 tahun resikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada
wanita dengan menarche yang datang pada usia normal atau lebih dari
12 tahun.
5) Wanita yang mengalami masa menopause terlambat lebih dari 55 tahun,
resikonya 2,5-5 kali lebih tinggi.
6) Wanita yang pernah mengalami infeksi, trauma atau tumor jinak
payudara, resikonya 3-9 kali lebih besar.Wanita dengan kanker pada
payudara kontrol lateral, resikonya 3-9 kali lebih besar.
7) Wanita yang pernah mengalami operasi tumor ovarium resikonya 3-4
kali lebih tinggi.

1
8) Wanita yang mengalami penyinaran (radiasi) didinding dada resikonya
2-3 kali lebih tinggi.
9) Wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara
pada ibu, satu darah perempuan ibu, saudara perempuan, adik atau
kakak, resikonya 2-3 kali lebih tinggi.
10) Wanita yang memakai kontrasepsi oral penderita tumor payudara jinak
akan meningkat resiko untuk mendapatkan kanker payudara 11 kali
lebih tinggi.
11) Faktor hormonal yang diduga memegang peranan dalam proses
kejadian tumor ini adalah faktor estrogen. Namun, bagaimana
mekanisme kejadiannya belum jelas / diketahui.
12) Pola makan, di Negara yang penduduknya mengkonsumsi lebih banyak
lemak, angka kanker payudara lebih tinggi, namun ini belum
merupakan korelasi yang bersifat langsung.
13) Wanita terlalu banyak mengkonsumsi alkohol.
14) Obesitas.

Menurut Mardiana (2009) hingga sekarang penyebab utama kanker

belum diketahui secara pasti oleh para ahli, mereka hingga kini masih terus
melakukan kajian. Namun, terjadinya kanker pada wanita dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti berikut

1) Keturunan
Berdasarkan beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa, wanita
yang salah satu anggota keluarganya menderita kanker memiliki resiko
tinggi terkena kanker.
2) Umur
Wanita yang berumur 50 tahun keatas atau yang telah memasuki masa
menopause memiliki resiko lebih besar dibandingkan dengan wanita
muda.
3) Makanan
 Makanan berlemak dan berprotein tinggi, tetapi rendah serat dapat
menjadi pemicu timbulnya kanker, makanan yang dibakar, diasinkan
dan diawetkan juga bisa menjadi pemicu kanker.
4) Bahan kimia
Bahan kimia bisa menjadi pemicu timbulnya kanker seperti : gas,
limbah kendaraan bermotor, pabrik, dan rumah tangga.
5) Pola hidup yang tidak sehat
Pola hidup yang tidak sehat seperti kebiasaan merokok, berganti – ganti
pasangan, dapat juga meningkatkan kanker.

c. Tanda dan Gejala Kanker Payudara

Menurut Purwoastuti (2008) menyatakan bahwa tanda dan gejala
kanker payudara sebagai berikut :
1) Adanya benjolan pada payudara yang tidak dapat digerakkan dari dasar/
jaringan sekitar, pada awalnya tidak terasa sakit atau nyeri sehingga
kurang mendapat perhatian dari penderita.
2) Adanya rasa nyeri atau sakit pada penderita.
3) Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.
4) Payudara mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul
pembengkakan.
5) Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun
sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik
ke dalam.
6) Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (peau d’ Orange).
7) Terkadang keluar cairan, daerah merah kehitam-hitaman, atau nanah
dari puting susu, atau keluar air susu pada wanita yang tidak sedang
hamil atau tidak menyusui.
8) Benjolan menyerupai bunga kubis dan mudah berdarah.
9) Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh
lain.
10) Keadaan penderita buruk.
d. Jenis – jenis Ca Mammae
Ada beberapa jenis kanker payudara (Ca Mammae) yang menyerang
manusia, yaitu sebagai berikut (Nurcahyo, 2010).
1) Kanker Jinak (Fibroadenoma Mammae). Tumor jinak ini berkembang
di jaringan dan kelenjar susu. Tumor ini menyerang wanita usia 20-25
tahun. Bahkan di Eropa ditemukan pula menyerang wanita usia 15
tahun.
2) Lobular Carcinoma In Situ (LCIS). Kanker payudara ini paling banyak
ditemukan. Namun, sebagian ahli kedokteran menolak
mengklasifikasikan LCIS ke dalam kategori kanker, karena LCIS
umumnya tidak meluas, melainkan hanya terjebak pada kelenjar susu.
3) Ductal Carcinoma In Situ (DCIS). Kanker ini perkembangan sel
abnormal yang menyerang sel–sel pada saluran susu. Kanker ini
termasuk jenis Neoinvasif (tidak menyebar).
4) Infiltrating Labular Carcinoma (ILC). ILC ini merupakan jenis kanker
payudara invasif, ia bahkan sulit dideteksi dengan teknik Mammogram.
Kanker ini menyerang jaringan payudara di bawah kulit, didalam
kelenjar susu, dan menyebar ke jaringan lemak serta jaringan
penyangga payudara.
5) Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC). Kanker jenis ini paling banyak
menyerang, terutama pada wanita di atas 45 tahun. IDC berawal dari
saluran susu dan menyebar melalui aliran darah serta jaringan limfa ke
bagian tubuh lainnya.

e. Stadium Kanker Payudara

Pembagian stadium menurut (Smeltzer & Bare, 2010) yang
disesuaikan dengan aplikasi klinik yaitu :

1) Stadium I
Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya,
tidak ada klasifikasi/infiltrasi kulit dan jaringan yang di bawahnya
 (otot). Besar tumor 1–2 cm dan tidak dapat terdeteksi dari luar. Kelenjar
getah bening regional belum teraba. Perawatan yang sangat sistematis
diberikan tujuannya adalah agar sel kanker tidak dapat menyebar dan
tidak berlanjut pada stadium selanjutnya. Pada stadium ini,
kemungkinan penyembuhan pada penderita adalah 70%.

Gambar : 2.1 Gambaran stadium Ca Mammae

2) Stadium II
Tumor terbebas dalam payudara, besar tumor 2,5–5 cm, sudah
ada satu atau beberapa kelenjar getah bening aksila yang masih bebas
dengan diameter kurang dari 2 cm. Untuk mengangkat sel-sel kanker
biasanya dilakukan operasi dan setelah operasi dilakukan penyinaran
untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Pada
stadium ini, kemungkinan sembuh penderita adalah 30 – 40%.
3) Stadium III A
Tumor sudah meluas payudara, besar tumor 5–10 cm, tapi masih
bebas di jaringan sekitarnya, kelenjar getah bening aksila masih bebas
satu sama lain. Menurut data dari (Depkes, 87% kanker payudara
ditemukan pada stadium ini.

4) Stadium III B
Tumor melekat pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan ada
edema (lebih dari sepertiga permukaan kulit payudara), ulserasi,
kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain atau ke jaringan
sekitarnya dengan diameter 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke seluruh
bagian payudara, bahkan mencapai kulit, dinding dada, tulang rusuk
dan otot dada.
 5) Stadium IV
Tumor seperti pada yang lain (stadium I, II, dan III). Tapi sudah
disertai dengan kelenjar getah bening aksila supra-klavikula dan
Metastasis jauh. Sel-sel kanker sudah merembet menyerang bagian
tubuh lainnya, biasanya tulang, paru–paru, hati, otak, kulit, kelenjar
limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus dilakukan
adalah pengangkatan payudara. Tujuan pengobatan pada stadium ini
adalah palliatif bukan lagi kuratif (menyembuhkan).

f. Pengobatan
Menurut (Sudoyo, 2012) jenis-jenis pengobatan kanker di
kategorikan sebagai berikut :
1) Operasi/Pembedahan
Pembedahan atau operasi merupakan salah satu jenis pengobatan
tertua untuk kanker. Operasi biasanya dilakukan untuk mencegah sel
kanker menyebar ke bagian tubuh yang lain. Namun, jika memang
kanker telah menyebar terlalu luas/metastasis ke organ vital tubuh
kemungkinan sudah tidak bisa lagi menggunakan atau menyembuhkan
pasien dengan cara operasi. Operasi pengangkatan kanker ini biasanya
sering dilakukan pada jenis-jenis kanker seperti kanker prostat, kanker
payudara atau kanker testis.
2) Radioterapi
Radioterapi merupakan metode pengobatan kanker dengan radiasi
yang berfungsi untuk menghancurkan sel kanker dengan cara
memfokuskan sinar gamma-ray berenergi tinggi pada sel kanker. Hal
ini menyebabkan kerusakan pada molekul yang membentuk sel-sel
kanker sehingga sel-sel tersebut mati.
Radioterapi yang menggunakan gamma-ray energi tinggi
dipancarkan dari logam seperti Radium. Akan tetapi, radiasi
menyebabkan efek samping yang berat karena energi tersebut juga bisa
merusak sel-sel normal dan jaringan sehat lainnya.
3) Kemoterapi
Kemoterapi adalah teknik pengobatan kanker dengan
menggunakan bahan kimia yang dapat mengganggu proses pembelahan
sel dengan merusak protein atau DNA sehingga sel-sel kanker akan
mati dengan sendirinya. Perawatan ini mengenergikan sel-sel yang
membelah dengan cepat. Efek samping yang umum ditemukan dengan
metode kemoterapi ialah rambut rontok, mual, kelelahan, dan muntah.
4) Imunoterapi
Imunoterapi bertujuan untuk mendapatkan sistem kekebalan
tubuh untuk melawan tumor. Terdapat dua cara untuk melakukan
imunoterapi, yakni imunoterapi lokal dengan cara menyuntikkan
pengobatan ke daerah tertentu agar menyebabkan tumor menyusut,
serta imunoterapi sistemik yang dilakukan ke seluruh tubuh dengan
pemberian agen seperti unterferon alfa protein yang dapat mengecilkan
tumor.
Imunoterapi juga dapat meningkatkan kemampuan tubuh
melawan kanker dengan cara merangsang sistem kekebalan tubuh
secara keseluruhan sehingga dapat menghancurkan sel-sel kanker.
5) Terapi Gen
DNA , lebih fokus pada DNA sel kanker. Tetapi gen juga
termasuk prinsip pengobatan yang tergolong sangat baru dan masih
dalam proses penelitian. Tujuan dari terapi gen adalah untuk
menggantikan gen yang rusak dengan orang-orang yang bekerja untuk
mengatasi akar penyebab kanker yaitu kerusakan.
 MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI (MRM)

a. Definisi
Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan
onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan
payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan
puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening
aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis
major dan minor.
b. Ruang lingkup
Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di
dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis
axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a.
mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5.

KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula
serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III.
Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level
II adalah KGB yang terletak dibelakang m.pektoralis minor dan Level III
adalah KGB yang terletak medial dari m.pektoralis minor. Disamping itu juga
ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.

Tumor pada payudara dibagi atas:

a) Tumor jinak: fibroadenoma, kista, Tumor ganas: invasif duktal, invasif

lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler , meduler, kribriform dll)
b) Keganasan insitu : insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif

Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan :

a) Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA & pencitraan

(mamografi dan/atau USG payudara. (tripple diagnostic)
 b) Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis- laboratorium dan
pencitraan ( foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning ).

Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami
ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong
beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis
histopatologinya. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya

c. Indikasi operasi

 Kanker payudara stadium dini (I,II)

 Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu
 Keganasan jaringan lunak pada payudara.

d. Kontra indikasi operasi

 Tumor melekat dinding dada

 Edema lengan
 Nodul satelit yang luas
 Mastitis inflamatoar

e. Diagnosa banding

 Keganasan lainnya dari payudara ( sarkoma-limfoma dll ).

 Tumor phylodes ( ganas dan jinak ).
 Mastitis yang luas ( terutama mastitis tuberkulosa )

f. Pemeriksaan penunjang

 Mandatory
 Mamografi dan/atau USG payudara
 Foto toraks
 FNAB tumor payudara
 USG liver/abdomen
 pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi
  Oprional
 bone scanning
 pemeriksaan kimia darah/ tumor marker : CEA, Ca 15-3, CA 125

g. Tekhnik operasi

Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat

dijelaskan sebagai berikut:

1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang

dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang
dioperasi diganjal bantal tipis.

2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher,

bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai
pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi
lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku
kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit
lapangan operasi dengan doek steril

3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup
dengan kasa steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.

4. Dilakukan insisi (macam –macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer,
Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi
tumor, kemudian dibuat flap.

5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal

ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi
anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis
dorsalis

6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat

perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah
 parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan
bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan
serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot
pektoralis sudah mulai

7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila

Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis
minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih
tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema
lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya
mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis,
interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya
jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)

8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.

9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu
juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek
sterilnya.

10. Evaluasi ulang sumber perdarahan

11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah
vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.

12. Luka operasi ditutup lapais demi lapis

Komplikasi operasi

 Dini :
 pendarahan,
 lesi n. Thoracalis longus à wing scapula
 Lesi n. Thoracalis dorsalis.
 Lambat :
 Infeksi
 nekrosis flap
 wound dehiscence
 seroma
 edema lengan
 kekakuan sendi bahu à kontraktur
 Mortalitas

Perawatan pasca bedah

Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi

drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin
dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-
masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal,
karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14.