FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR

Ruang :
Bulan / Tahun : Stiker Label Pasien
Tgl MRS :
Diagnosa :

Tanggal
Ventilator Bundle Prevention Cheklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Intubation Date

dilakukan, tanda "-" bila

Extubation Date

Beri tanda "√" bila

tidak dilakukan.
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed ≥ 30°
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%) SKOR Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil
VAC

0
atau turun (disebut periode stabil)
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau
FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada 1
periode stabil
TEMPERATUR
36°C - 38°C 0
>38°C 1
<36°C 1
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3 0
IVAC

≥12000/mm3 1
≤4000/mm3 1
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan
Nama Ab1 : ………………….
 Nama Ab2 : ………………….
Nama Ab3 : ………………….
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen 0
Ada, purulent 1
Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
VAP

Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida) 0

Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida 1
Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah ≥10 5
1
CFU/ml
Total Score
Keterangan : Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention y
Bila Score ≥3, curiga VAP. Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
VAC: Ventilator Associated Condition akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator.
IVAC: Infection-related Ventilator-Associated Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi
Complication denominator penghitungan.
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013)
NGAN VENTILATOR

Tanggal Total
KETR
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

kor harian sesuai tanda dan gejala

da √ pada antibiotik yang diberikan

kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan. Formula penghitungan angka kejadian VAP :
Jumlah psn dgn VAP x 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator
Dibuat oleh, Mengetahui ,

ama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.

ICLN Head Nurse/ICN-Incharge
 Pasien Terpasang Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif Kateter Urin Menetap
Kateter Urin
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT

Ruang :
Bulan / Tahun : Stiker Label Pasien
Tgl MRS :
Diagnosa :
Tanggal Total
Jenis cath Item Pencegahan ISK Ketr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
Pasang
□ SilikonLepas
□ Folley Pemasangan dengan teknik aseptik
□ ……….. Fiksasi dg baik
Urin bag di bwh bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Tidak membuka sambungan antara cath dan
Nomer Cath
selang urin bag
Perineal hygiene dg air dan sabun
□ 6 Gelas ukur terpisah antar pasien
□ 8 Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
□ 10 GEJALA ISK
□ 12 Demam ≥38⁰ C
□ 14 Nyeri supra-pubic
□ 16 Urgency
□ 18 a. Frequency
□ 20 Dysuria
□ 22 Nyeri costovertebral angle
□ …… b. Kuman biakan urine ≥105/ml
c. Pyuria (≥10 leukosit urin)
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia IC 1201.01/00
Observasi harian diperlukanuntuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN di ext 312.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting. Dibuat oleh, Mengetahui ,
Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI
Jumlah psn Ca-UTI x 1000
Jumlah hari pemasangan Kateter Urine ICLN Head Nurse
Ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov; CAUTI Event/2011/www.cdc.gov
 Pasien Terpasang Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif CVC
CVC / PICC
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT

Ruang :
Bulan / Tahun : Stiker Label Pasien
Tgl MRS :
Diagnosa :
Item Pencegahan BSI Tanggal Total
Lokasi Keterangan
(Blood Stream Infection) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
□ Subclavia Pasang
□ Jugularis Lepas
□ Femuralis Pemasangan dengan teknik aseptik
□ Cephalic Disinfeksi hub CVC dg alkohol 70%
□ …………. Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
No. CVC Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
□ 12 □ 4 Infus terpasang sesuai standar
□7 □3 Spoel : □ PZ □ heparin
□ 5 □ ….. GEJALA BSI
a. Kuman pd kultur drh*
Jenis CVC Demam ≥38⁰C
□ 4 lumen Hipothermi ≤36⁰C
□ 3 lumen b. Hipotensi
□ 2 lumen Apneu
□ 1 lumen Bradicardi
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain IC 1201.02/00
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria BSI (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN di ext 312.
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Dibuat oleh, Mengetahui ,
Formula penghitungan angka kejadian CLBSI
Jumlah psn dgn CLBSI x 1000
Jumlah hari pemasangan CVC
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov; CLABSI Event/2011/www.cdc.gov ICLN Head Nurse
 Operasi Dengan FORMULIR PENGUMPULAN DATA
Luka Insisi Stiker Label Pasien
SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI

Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn) Lama Opr Operasi Krn Trauma Prosedur Operasi Multiprosedur dgn insisi yg sama
□□/□□/□□□□ Isi jam/Mnt □ Ya □ Tidak □ LSCS □ Ya □ Tidak
□□/□□ □ Appendictomy
Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang Operasi □ Abdominal hysterectomy ASA Score
□□/□□/□□□□ □Elektif □Darurat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ ORIF □1 □2 □3 □4 □5
□ Explorasi CBD
Berat Badan Kualifikasi Dokter Bedah □ …………………………… Klasifikasi Luka
□□□ kg □ Spesialis □ Associate Specialist Diagnosa : □ Bersih □ Terkontaminasi
□ Konsultan □ ……………...………. □ Bersih Terkontaminasi □ Kotor
Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang Penyakit Infeksi Lain
□ Infeksi kulit □ Infeksi mulut/gigi
□ ≥ 38°C □ < 38°C ................. g/dl □ > 200 □ ≤ 200 □ Ya □ Tidak □ Infeksi mata □ Infeksi THT
Merokok Penyakit Saat Ini Radioterapi Sebelumnya □ Infeksi paru □ Infeksi GI tract
PRE OPS

□ Ya □ Tidak □ DM □ GGK □ Sepsis □ Ya □ Tidak □ .......................

□ Hipertensi □ NA □ .......................
Screening MRSA Pencukuran Waktu pencukuran Mandi Sebelum Opr Profilaksis
□ Ya □ Tidak □ Clipper Pukul : □□/□□ □ Chlorhexidine bodywash □ Ya, Nama Obat : .............................
Hasil : (+) / (-) □ Silet Mechanical Bowel □ Sabun Lain □ NA Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........
□ NA □ Ya □ Tidak □ Tidak
ASA Scoring : IC 0902.03/01
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan mengancam jiwa.
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan. 5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak dilakukan
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.
aktivitas.
Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan (IPD)
2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OT
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan (IPD). Jika px kontrol ke OPD, diisi oleh perawat OPD
 4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada ICLN (Infection Control Link Nurse) di masing-masing unit
Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov
Sirkulasi Udara OT Air Count OT Kelembaban Ruang OT Antibiotik Tambahan Saat Op Disinfeksi Kulit
DURANTE OPS

………… x / jam .......................... .......................... □ Ya, Nama Obat : ................... □ Chlorhexidine □ Alkohol 70%
Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis : ........... Pukul : .......... □ Povidone iodine □ ................
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □Ya, Jenis ……….. □NA □ Tidak
Suhu Ruang Implant Jumlah Staf Indikator Instrumen/Alat Steril
……......... ° C □Ya, Jenis : ……………….. □ NA ………………. Orang □ Internal □ Tidak ada
Sterilisasi CSSD : □ Ya □ Tidak □ External
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala Keterangan (Isi info penting /
Post Op hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Beri tanda √ )
Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain Drain : □ Tertutup □ Terbuka
Aff drain Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli
POST OPS

Identifikasi ILO
Nyeri lokal dan sakit
Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra-Abdominal □ Sendi / Bursa □ Vaginal Cuff
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Sal.genital perempuan □ Endokardium □ Peri/miokardium □ …………………..
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
 respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, 4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. infeksi atau perforasi viseral.
Formula penghitungan angka kejadian SSI
Jumlah psn dgn SSI x 100
Jumlah total operasi dengan luka insisi