BAB I

KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN

Ada beberapa pengertian yang menjelaskan tentang mola hidatidosa.

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar
dimana tidak ditemukan janin hampir seluruh villi korealis mengalami
perubahan hidrofili (Sarwono, 2014).

Mola hidatidosa adalah kehamilan dengan ciri-ciri stroma villi korealis

langka vaskularisasi dan edematus (Sarwono, 2013).

Mola hidatidosa adalah suatu keadaan patologi dari korion yang ditandai
dengan :

a. Degenerasi kistis dari villi disertai pembengkakan hidropik.

b. Avaskularitas atau tidak adanya perubahan darah janin.
c. Proliferasi jaringan trofoblastic (Ben-Zion, 2014).
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil
konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari villi
korealis disertai dengan degenerasi hidrofik (Saifuddin, 2014).

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar : Alat Reproduksi Wanita Bagian Dalam (Sumber : Ester, 2014).

Alat kelamin dalam terdiri dari :
1. Liang Senggama (Vagina)
Suatu saluran yang menghubungkan rahim dengan aurat. Terletak
antara kandung seni dan poros usus (rectum). Dinding depan liang
senggama (9 cm) lebih pendek dari dinding belakang (11 cm). Pada
puncak liang senggama menonjol leher rahim (serviks uteri) yang disebut
porsio uteri.
Faal dari liang senggama yaitu :
a. Sebagai alat persetubuhan
b. Sebagai saluran keluar dari rahim, merupakan jalan keluar dari darah
haid dan getah dari rahim
c. Sebagai jalan lahir pada waktu persalinan
2. Rahim (Uterus)
Merupakan alat yang berongga dan berbentuk seperti bola lampu yang
pipih. Pada wanita dewasa belum pernah melahirkan ukurannya seperti
berikut :
a. Panjang : + 7,5 cm
b. Lebar : + 5 cm
c. Tebal : + 2,5 cm
d. Berat : + 50 gr
Terletak diantara kandung seni dan poros usus.
Terdiri dari : badan rahim (korpus uteri) dan leher rahim
(serviks uteri) Bagian-bagian dari rahim :
a. Dasar Rahim
Bagian dari badan rahim yang terletak antara kedua pangkal saluran telur.
b. Rongga rahim (kavum uteri)
Berbentuk segitiga, lebar di daerah dasar rahim dan sempit ke arah leher
rahim. Diliputi oleh selaput lendir yang dinamakan endometrium.
c. Saluran leher rahim (kanalis servikalis)
 Hubungan antara rongga rahim dan saluran leher rahim disebut rahim
dalam (Ostium Uteri Infernum).Muara saluran leher rahim ke dalam
vagina disebut mulut rahim luar (Ostium Uteri Eksternum).
d. Dinding Rahim
Terutama terdiri dari otot polos yang disusun sebegitu rupa hingga dapat
mendorong isinya keluar pada waktu persalinan.
e. Saluran Telur (Tuba Falopi)
Ada 2 saluran telur kiri dan kanan. Berjalan dari tanduk rahim kanan kiri
(kornu uteri) ke arah sisi (lateral). Panjangnya 12 cm. Ujung dari saluran telur
berumbai disebut Umbai (Fimbria). Faal utama saluran telur adalah untuk
membawa telur yang dilepaskan oleh indung telur ke jurusan rongga rahim.
Umbai berperan dalam menangkap telur yang dikeluarkan oleh indung telur.
f. Indung Telur (Ovarium)
Ada 2 indung telur, kanan dan kiri. Berbentuk seperti kemiri yang pipih.
Indung telur mengandung sel-sel telur muda, folikel primordial, folikel
degraaf, badan kuning (korpus luteum), badan putih (korpus albikans). Indung
telur membentuk zat-zat hormon : estrogen dan progesteron, yang berperan
dalam peristiwa haid.

C. ETIOLOGI
Menurut Moechtar, 2014. Penyebab mola hidatidosa belum diketahui
secara pasti. Faktor-faktor yang mungkin menjadi penyebab adalah :
1. Faktor ovum
Spermatozoa memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua
serum memasuki ovum tersebut sehingga akan terjadi kelainan atau
gangguan dalam pembuahan.
2. Keadaan sosial ekonomi yang rendah
Dalam masa kehamilan keperluan zat-zat gizi meningkat. Hal ini diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan janin, dengan
keadaan sosial ekonomi yang rendah maka untuk memenuhi zat-zat gizi yang
diperlukan tubuh kurang sehingga mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan janinnya.
3. Parietas tinggi
 Ibu multipara cenderung beresiko terjadi kehamilan mola hidatidosa karena
trauma kelahiran atau penyimpangan transmisi secara genetic yang dapat
diidentifikasikan dan penggunaan stimulan drulasi seperti klomifen atau
menotropiris (pergonal).
4. Kekurangan protein
Protein adalah zat untuk membangun jaringan-jaringan bagian tubuh sehubungan
dengan pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim, dan buah dada ibu, keperluan
akan zat protein pada waktu hamil sangat meningkat apabila kekurangan
protein dalam makanan mengakibatkan bayi akan lahir lebih kecil dari normal.
5. Infeksi virus
Infeksi mikroba dapat mengenai semua orang termasuk wanita hamil. Masuk atau
adanya mikroba dalam tubuh manusia tidak selalu akan menimbulkan penyakit
(desease). Hal ini sangat tergantung dari jumlah mikroba (kuman atau virus) yang
masuk virulensinya serta daya tahan tubuh.

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Sarwono, 2014, Patofisiologi dari kehamilan mola hidatidosa
yaitu karena tidak sempurnanya peredaran darah fetus, yang terjadi pada sel
telur patologik yaitu : hasil pembuahan dimana embrionya mati pada umur
kehamilan 3 – 5 minggu dan karena pembuluh darah villi tidak berfungsi
maka terjadi penimbunan cairan di dalam jaringan mesenkim villi.
Dan menurut Cuningham, 2105. Dalam stadium pertumbuhan mola yang
dini terdapat beberapa ciri khas yang membedakan dengan kehamilan normal,
namun pada stadium lanjut trimester pertama dan selama trimester kedua
sering terlihat perubahan sebagai berikut :
1. Perdarahan
Perdarahan uterus merupakan gejala yang mencolok dan bervariasi mulai dari
spoting sampai perdarahan yang banyak. Perdarahan ini dapat dimulai sesaat
sebelum abortus atau yang lebih sering lagi timbul secara intermiten selama
berminggu-minggu atau setiap bulan. Sebagai akibat perdarahan tersebut gejala
anemia ringan sering dijumpai. Anemia defisiensi besi merupakan gejala yang
sering dijumpai.
1. Ukuran uterus
Uterus yang lebih sering tumbuh lebih besar dari usia kehamilan yang
sebenarnya. Mungkin uterus lewat palpasi sulit dikenali dengan tepat pada
wanita multipara, khusus karena konsistensi tumor yang lunak di bawah
abdomen yang kenyal. Ovarium kemungkinan mempunyai konsistensi yang
lebih lunak.
2. Aktivitas janin
Meskipun uterus cukup membesar mencapai bagian atas sympisis, secara khas
tidak akan ditemukan aktivitas janin, sekalipun dilakukan test dengan alat
yang sensitive sekalipun. Kadang-kadang terdapat plasenta yang kembar pada
kehamilan mola hidatidosa komplit. Pada salah satu plasentanya sementara
plasenta yang lainnya dan janinnya sendiri terlihat normal. Demikian pula
sangat jarang ditemukan perubahan mola inkomplit yang luas pada plasenta
dengan disertai dengan janin yang hidup.
3. Embolisasi
Trofoblas dengan jumlah yang bervariasi dengan atau tanpa stroma villus
dapat keluar dari dalam uterus dan masuk aliran darah vena. Jumlah tersebut
dapat sedemikian banyak sehingga menimbulkan gejala serta tanda emboli
pulmoner akut bahkan kematian. Keadaan fatal ini jarang terjadi.
Meskipun jumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma villus yang
menimbulkan embolisasi ke dalam paru-paru terlalu kecil untuk menghasilkan
penyumbatan pembuluh darah pulmoner namun lebih lanjut trofoblas ini dapat
menginfasi parenkin paru. Sehingga terjadi metastase yang terbukti lewat
pemeriksaan radiografi. Lesi tersebut dapat terdiri dari trofoblas saja (corio
carsinom metastasik) atau trofoblas dengan stroma villus (mola hidatidosa
metastasik). Perjalanan selanjutnya lesi tersebut bisa diramalkan dan sebagian
terlihat menghilang spontan yang dapat terjadi segera setelah evakuasi atau
bahkan beberapa minggu atau bulan kemudian. Sementara sebagian lainnya
mengalami proliferasi dan menimbulkan kematian wanita tersebut tidak
mendapatkan pengobatan yang efektif.
4. Ekspulsi Spontan
Kadang-kadang gelembung-gelembung hidatidosa sudah keluar sebelum mola
tersebut keluar spontan atau dikosongkan dari dalam uterus lewat tindakan.
 Ekspulsi spontan paling besar kemungkinannya pada kehamilan sekitar 16
minggu. Dan jarang lebih dari 28 minggu.

E. MANIFESTASI KLINIK
Menurut Wiknjosastro, 2013. Manifestasi klinik dari kehamilan Mola
hidatidosa adalah:
1. Hampir sebagian besar kehamilan mola akan disertai dengan peningkatan
pada HCG.

2. Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus iminen tetapi
gejala mual muntah lebih hebat, sering disertai gejala seperti pre eklamsi.
3. Pemeriksaan USG, akan menunjukkan gambaran seperti sarang tawon
tanpa disertai adanya janin.
4. Diagnosa pasti, adalah dengan melihat jaringan mola, baik melalui
ekspulsi spontan ataupun biopsy spontan pasca perasat hanifa dan acosta
sisson.

F. KOMPLIKASI
Menurut Wiknjosastro, 2014. Komplikasi dari kehamilan Mola
hidatidosa yaitu: PTG (Penyakit Trofoblast Ganas)

G. PENATALAKSANAAN
Berhubungan dengan kemungkinan bahwa mola hidatidosa itu menjadi
ganas maka terapi bagi wanita yang masih mengiginkan anak maka setelah
diagnosa mola dipastikan dilakukan pengeluaran mola dengan kerokan isapan
disertai dengan pemberian infus oksitosin intra vena. Sesudah itu dilakukan
kerokan dengan karet tumpul untuk mengeluarkan sisa konsepsi sebelum
mola dikeluarkan sebaiknya dilakukan pemeriksaan rontgen paru-paru untuk
menentukan ada tidaknya metastase di tempat tersebut. Setelah mola
dilahirkan dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista
tuba uteri. Kista ini tumbuh karena pengaruh hormonal dan mengecil sendiri
(Moechtar, 2014).
Mola hidatidosa diobati dengan 4 tahap sebagai berikut :
1. Perbaikan umum
Pengeluaran gelembung mola yang disertai perdarahan memerlukan
transfusi sehingga penderita tidak jatuh syok. Disamping itu setiap evakuasi
jaringan mola dapat diikuti perdarahan. Hingga persiapan darah menjadi program
vital pada waktu mengeluarkan mola dengan curetage dipasang infus dan
uretoronika dulu sehingga pengecilan rahim dapat mengurangi perdarahan.
2. Pengeluaran jaringan mola hidatidosa
a. Evakuasi jaringan mola hidatidosa
Dilakukan dengan vakum curetage yaitu alat penghisap listrik yang kuat
hingga dapat menghisap jaringan mola yang cepat. Penggunaan alat listrik
mempunyai keuntungan cepat menghisap dan mengurangi perdarahan.
Evakuasi jaringan mola hidatidosa dilakukan dua kali dengan interval satu
minggu.
b. Histerektomi
Dengan pertimbangan umur (diatas 35 tahun) parietas diatas 3 maka penderita
mola hidatidosa dilakukan tindakan radikal histerektomi.
3. Pengobatan profilaksis dengan sitostatika
Mola hidatidosa merupakan penyulut trofoblas yang berkelanjutan menjadi
koriokarsinoma. Untuk menghindari terjadinya degenerasi ganas diberikan
profilaksis dengan sitostatika metotraksan atau aktinomicyn D. Pengobatan
profilaksis sitostatika memerlukan perawatan rumah sakit.

4. Pengawasan lanjut

Pengawasan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya

dikosongkan sangat penting karena mungkin timbul tumor ganas. Penentuan
kadar kuantitatif HCG subyektif unit beta dilakukan tiap minggu.
 BAB II
KONSEP ASKEP TEORI

A. PENGKAJIAN FOKUS
Menurut Doenges, 1999. Pengkajian fokus yang mungkin terjadi pada
pasien Mola hidatidosa yaitu sebagai berikut :
1. Sirkulasi
Perdarahan yang berlebihan dapat mengakibatkan kekurangan volume cairan
dalam tubuh. Sehingga sirkulasi darah dalam tubuh terganggu, serta dapat
mengakibatkan Syok hipovolemik.
2. Integritas ego
Dapat mengekspresikan perasaan tidak adekuat.
3. Makanan / Cairan
Penambahan berat badan mungkin tidak sesuai dengan masa gestasi
(penambahan yang lebih kecil dapat berakibat negatif bagi janin). Diabetes
dependen-insulin pada ibu. Adanya gangguan pola makan (misal:
anoreksia nervosa, bulimia, atau obesitas).
4. Keamanan
Infeksi (misal: penyakit hubungan kelamin [PHS], penyakit
inflamasi pelvis). Adanya gangguan kejang, derajat / metode
kontrol. Pemajanan bermakna pada radiasi, kimia toksin, atau
infeksi teratogen (misal: rubella, toksoplasmosis,
sitomegalovirus, human immunodeficiency virus / AIDS dan
PHS lain), infeksi pascanatal (misal: meningitis, ensefalitis),
kekurangan stimulasi / nutrisi pascanatal. Presentasi bokong
(khususnya pada anensefali).
5. Seksualitas
Riwayat pernah melakukan aborsi dua kali atau lebih pada trimester pertama,
kematian janin, atau anak dengan abnormalitas kromosom. Trauma kelahiran
atau penyimpangan transmisi secara genetic yang dapat diidentifikasi.
Penggunaan stimulan ovulasi seperti klomifen atau menotropins (pergonal).
6. Interaksi Sosial
 Pernikahan antar-keluarga (konsanguinitas). Rasa bersalah / menyalahkan diri
sendiri atau pasangan yang membawa gen defektif.
7. Penyuluh / Pembelajaran
Riwayat keluarga yang positif diketahui ada penyimpangan genetic atau
penyimpangan keturunan (misal: sel sabit, fibrosis, kistik, hemofilia,
phenilketonuria, cacat kraniospinal, malformasi ginjal, talasemia, korea
Huntington), penyimpangan pada keluarga (kanker, penyakit jantung, diabetes,
alergi), abnormalitas congenital (sindrom down, retardasi mental, kerusakan tuba
neural), atau penyimpangan metabolic bawaan dari lahir (misal: penyakit urin
sirup maple, penyakit Tay-Sachs). Latar belakang etnik pada risiko
penyimpangan khusus (misal: Black African, Mediteranian, Ashkenazi Jewish).
Penggunaan obat (alcohol, obat bebas, diresepkan atau obat jalanan, obat
antikonvulsan).
B. PATHWAYS KEPERAWATAN
MOLA HIDATIDOSA

Ovum yang sudah atropi, sosial ekonomi yang rendah

(kekurangan gizi), infeksi virus, parietas yang tinggi,
imunoselektif dari trofoblast

Hasil pembuahan dimana embrionya mati pada umur 3 – 5 minggu

Pembuluh darah villi

tidak berfungsi Penimbunan
cairan di dalam jaringan
chorialis
Perdarahan yang terus menerus
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Mola

hidatidosa adalah sebagai berikut :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler
berlebihan.
2. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri.
3. Resti infeksi berhubungan dengan pengeluaran darah pervaginam yang
abnormal, dan perlukaan jalan lahir.
4. Nyeri berhubungan dengan kontraksi otot atau dilatasi serviks.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keadaan umum yang lemah.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan dan tidak
mengenal sumber-sumber informasi.

D. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler
berlebihan ditandai dengan hipotensi, peningkatan frekuensi nadi,
penurunan urine.
Kriteria hasil : Mendemonstrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan
cairan. Intervensi :
a. Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta sifat kehilangan darah
Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan
diagnosa.
b. Lakukan tirah baring, instruksikan klien untuk menghindari valsava
manuver koitus.

Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas

peningkatan tekanan atau abdomen atau orgasme (yang meningkatkan
aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan.
c. Posisikan klien dengan tepat dan nyaman, terlentang.
Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak
d. Catat tanda-tanda vital (TD, Nadi, RR, Suhu)
Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah
 e. Pantau aktivitas uterus dan adanya nyeri tekan abdomen
Rasional : Membantu menentukan sifat hemoragi dan kemungkinan
hasil dari peristiwa hemoragi.
2. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri ditandai
dengan pengungkapan masalah khusus, peningkatan ketegangan stimulasi
simpatis.
Kriteria : Melaporkan / menunjukkan berkurangnya ketakutan atau hasil
perilaku yang menunjukkan ketakutan.
Intervensi :
a. Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien atau
pasangan.
Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang
terjadi.
b. Pantau respon verbal dan non verbal klien / pasangan
Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien /
pasangan.
c. Dengarlah masalah klien dan dengarkan secara aktif.
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan memberikan
kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri.
d. Libatkan klien dalam perencanaan dan berpartisipasi dalam perawatan
sebanyak mungkin.
Rasional : Menjadi mampu melakukan sesuatu untuk
membantu mengontrol situasi dapat menurunkan rasa takut.
e. Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala
Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan
meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pengeluaran darah pervagina
yang abnormal.
Kriteria hasil : Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh Intervensi :
a. Catat suhu, catat jumlah bau, warna darah pervagina
Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan
Hb, meningkatkan resiko klien untuk terkena infeksi.
 b. Catat masukan / keluaran urin, catat berat jenis urine.
Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan keluaran
urine.
c. Pantau respon merugikan pada pemberian produk darah.
Rasional : Pengenalan dan intervensi dini dapat mencegah situasi yang
mengancam hidup.
d. Berikan informasi tentang resiko penerimaan produk darah
Rasional : Komplikasi seperti hepatitis dan (HIV/AIDS) dapat tidak
bermanifestasi selama perawatan di rumah sakit.
e. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian penggantian cairan
Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi untuk mengatasi kehilangan
cairan atau syok.
f. Kolaborasi pemberian antibiotik secara parental
Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan
infeksi.
4. Nyeri berhubungan dengan kontraksi otot atau dilatasi servik ditandai
dengan melaporkan nyeri dan perilaku disfraksi.
Kriteria hasil : Melaporkan nyeri / ketidaknyamanan hilang / terkontrol.
Intervensi :
a. Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri
Rasional : Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan.
b. Kaji stress psikologis klien / pasangan dan respon emosional terhadap
kejadian.
Rasional : Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat
dapat memperberat derajat ketidaknyamanan.
c. Berikan lingkungan yang tenang dan aktivitas untuk mengalihkan rasa
nyeri.
Rasional : Dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas dan
karenanya mereduksi ketidaknyamanan.

d. Kolaborasi untuk tindakan curetage bila diindikasikan.

Rasional : Untuk menghilangkan nyeri.

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keadaan umum yang lemah

 ditandai dengan keadaan umum pasien lemah.
Kriteria hasil :

- Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aktivitas perawatan diri.

- Pasien dapat mewujudkan kebersihan optimal sesudah perawatan dengan

dibantu.
Intervensi :
a. Kaji penyebab atau penunjang.
Rasional : Mengetahui penyebab masalah yang muncul pada pasien.
b. Tingkatkan partisipasi optimal.
Rasional : Melatih kemampuan atau partisipasi dan toleransi
pasien terhadap aktivitas.
c. Tingkatkan harga diri dan inisiatif diri.
Rasional : Memberikan motivasi pada pasien tentang pentingnya Personal
hygiene.
d. Evaluasi keterbatasan untuk berpartisipasi dalam perawatan diri
(makan, berpakaian, mandi, dan toileting).
Rasional : Mengevaluasi pasien tentang keterbatasan untuk berpartisipasi
dalam pemenuhan Personal hygiene.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan dan tidak

mengenal sumber-sumber informasi.
Kriteria hasil : Mengungkapkan dalam istilah sederhana, patofisiologi dan
implikasi situasi klinis

Intervensi :
a. Jelaskan tindakan dan rasional yang ditentukan untuk kondisi
hemoragic.
Rasional : Memberikan informasi, memperjelas kesalahan konsep dan dapat
membantu menurunkan stress yang berhubungan.
b. Berikan kesempatan bagi klien untuk mengajukan
pertanyaan dan mengungkapkan kesalahan konsep.
Rasional : Memberikan klasifikasi dari konsep yang salah, identifikasi
masalah-masalah dan kesempatan untuk mulai mengembangkan ketrampilan
 koping.
c. Diskusikan kemungkinan implikasi jangka pendek dan jangka
panjang dari keadaan perdarahan.
Rasional : Memberikan informasi tentang kemungkinan komplikasi.
d. Tinjau ulang implikasi jangka panjang terhadap situasi yang
memerlukan evaluasi dan tindakan tambahan
Rasional : Kadar HCG harus dipantau selama 1 tahun setelah pengeluaran
mola hidatidosa.
 Daftar Pustaka

Bobak, Lowdermik, Perry, 2014. Maternity Nursing, Fifth Edition. New

York: J.B. Lippincott Company.

Doengoes, Marylin, E. 2014. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi Ke-3.

Jakarta: EGC.

Farrer, Helen, 2013. Perawatan Maternitas, Edisi Ke-2. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC.

Himawan, Sutisna, 2013. Patologi. Jakarta: Bagian Patologi Anatomik.

FKUI.

Liewllyn, Derek, Jones. 2014. Dasar-Dasar Obstetri Dan Ginekologi, Edisi

Ke-6 Jakarta: Hipokrates.

Mochtar, Rustam 2104. Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Edisi Ke-3. Jakarta:

Buku Kedokteran. EGC.

Wikajosastro, Hanifa, dkk. 2104. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.