FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Nama : Joseph Nelson Leo Tanda Tangan

NIM : 11.2017.124 ...............................

Dr. Pembimbing /Penguji :dr. Benyamin Tambunan, Sp. PD ..............................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. H Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Ambon, 12 November 1964 Suku Bangsa : Ambon

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pelaut Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Swasembada Barat Tanggal masuk RS : 1 Juni 2018

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 2 Juni 2018 Jam : 15:00

Keluhan Utama

Kaki dan tangan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk sejak ± 1 minggu SMRS

1
Keluhan Tambahan

Badan terasa lemas, kaki dan tangan kram dan kesemutan, sering kencing pada malam hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Koja pada tanggal 1 Juni 2018 pukul 11:30 dibawa keluarganya
dengan keluhan kaki dan tangan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk sejak ± 1 minggu SMRS.
Menurut pasien kaki dan tangannya juga sering kram dan kesemutan yang sudah dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengatakan badan terasa lemas dan cepat lelah. Pasien juga
sering bangun malam untuk buang air kecil kurang lebih lima kali di malam hari sehingga
mengganggu tidur. Mata buram, kencing berwarna keruh dan berbusa, luka yang tidak sembuh
disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan batuk, nyeri dada, mual, muntah
dan nyeri perut.

Pasien mengatakan bahwa pasien sudah didiagnosis dokter menderita DM tipe 2 sejak
kurang lebih 20 tahun yang lalu, dan minum obat metformin 500 mg sebanyak tiga kali sehari
namun tidak secara teratur. Pasien juga mengatakan sudah satu bulan lebih tidak minum obat
Metformin karena mengikuti pelayaran yang jauh selama satu bulan. Pasien juga tidak mengontrol
diet gula yang disarankan oleh dokter. Riwayat penyakit yang lain seperti hipertensi, penyakit
jantung dan kebiasaan merokok disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate

( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skrofula ( +) Diabetes

( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

2
 ( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab

Kelamin
( Tahun ) Meninggal

Kakek (dari ayah) - L Meninggal Pasien tidak tahu

Nenek (dari ayah) - P Meninggal Pasien tidak tahu

Kakek (dari ibu) - L Meninggal Pasien tidak tahu

Nenek (dari ibu) - P Meninggal Pasien tidak tahu

Ayah 74 tahun L DM -

Ibu 73 tahun P Sehat -

Saudara 1 50 tahun P Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi ✓

Asma ✓

Tuberkolosis ✓

Artritis ✓

Rematisme ✓

3
 Hipertensi ✓

Jantung ✓

Ginjal ✓

Lambung ✓

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat

malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis

( - ) Lain - lain

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang

( - ) Sekret ( - ) Gangguan
penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman
penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

4
Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala
penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan
( - ) Sekret penciuman
( - ) Epistaksis ( - ) Pilek

Mulut

( - ) Bibir ( - ) Lidah

( - ) Gusi ( - ) Gangguan
pengecap
( - ) Selaput
( - ) Stomatisis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir

( - ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna

dempul
( - ) Sukar menelan

5
 ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Tinja berwarna ter

( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguri ( - ) Kolik

( + ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak ( - ) Penyakit prostat

disadari)

Katamenia

( - ) Leukore ( - ) Perdarahan

( - ) Lain – lain

Haid

( - ) Gangguan haid ( - ) Gejala

klimakterum
( - ) Nyeri
( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (’tick’)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)

( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara

6
 (Disarti)

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( +) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata – rata (Kg) : Tidak diketahui

Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui

Berat badan sekarang(Kg ) : 55 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ✓ ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Dukun ( ) lain - lain

( ✓ ) Bidan

Riwayat Imunisasi

( ✓ ) Hepatitis ( ✓ ) BCG ( ✓ ) Campak ( ✓ ) DPT ( ✓ ) Polio

( ✓ ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali/hari

Jumlah / Hari : 3 piring besar/hari

Variasi / Hari : mengandung karbohidrat, protein nabati dan hewani

7
 Nafsu makan : Baik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ✓) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )

Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Tanggal : 31 Mei 2018 Jam : 15:00

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 55 kg

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 151/88 mmHg

Nadi : 73 x/menit

Suhu : 36,0°C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, thorakoabdominal

8
 Keadaan gizi : Normal (IMT: 22,8)

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal, tegak

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai usia

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Suhu raba : Normothermi Lembab / kering : Lembab

Keringat : Umum (+) Turgor : Kembali cepat

Setempat (-) Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar

Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar

Lipat paha : Tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam, merata Pembuluh darah temporal : Tidak melebar

9
Mata

Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Edema (-) Lensa : Jernih

Konjungtiva : Anemik (-)

hiperemis (-)

Visus : Tidak dilakukan

Sklera : Ikterik (-) Gerakan mata : Aktif, jerky (-) Nistagmus (-)

Lapangan penglihatan: Normal Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh

Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Lembab Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Utuh Trismus : Tidak ada

Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal

Lidah : Tidak kotor

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

Dada

Bentuk : Simetris, sela iga normal

10
 Pembuluh darah : Tidak ada kelainan

Paru-paru Depan Belakang

Inpeksi Kiri Simetris Simetris

Kanan Simetris Simetris

Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru

Kanan Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru

Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, garis midclavicularis kiri

Perkusi : Batas kanan : ICS II linea parasternal kiri

Batas kiri : ICS V, sedikit lebih lateral linea midclavicula kiri

Batas atas : ICS IV, linea sternal kanan

Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

11
 Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi

Palpasi

Dinding perut : Supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium (-),

nyeri lepas (-), defens muscular (-), massa (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran hati

Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa

Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal, nyeri ketok CVA(-)

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit

Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Normotrofi Normotrofi

12
 Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Lain-lain : Ptekie (-) Ptekie (-)

Rumple leed (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Eutrofi Eutrofi

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : 5 5

Edema : - -

Lain-lain : - -

Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon

 Bisep Positif Positif

 Trisep Positif Positif

 Patela Positif Positif

13
  Achiles Positif Positif

 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks patologis Negatif Negatif

Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium di RSUD KOJA Tanggal: 1 Juni 2018

Darah Rutin

Hasil Unit Nilai rujukan

Hemoglobin (Hb) 12.6 g/dL 13.5 – 18.0

Hematokrit (Ht) 35.1 % 42.0 – 52.0

Jumlah Trombosit 225 10^3/µL 163 – 337

Jumlah Leukosit 6.58 10^3/µL 4.00 – 10.50

Elektrolit

Hasil Unit Nilai rujukan

Natrium (Na) 137 mEq/L 135 – 147

Kalium (K) 6.82 mEq/L 3,5 – 5,0

Klorida (Cl) 94 mEq/L 96 – 108

Glukosa Darah

14
 Hasil Unit Nilai rujukan

Glukosa Sewaktu 469 mg/dL 70 – 200

Fungsi ginjal

Hasil Unit Nilai rujukan

Ureum 41.7 mg/dL 16.6- 48.5

Kreatinin 1.03 mg/dL 0.51-0.95

Asam urat

Hasil Unit Nilai rujukan

Asam urat 3.8 mg/dL 3.4-7.0

D. RINGKASAN (RESUME)

Pasien laki-laki Tn.H datang dengan keluhan kaki dan tangan terasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk sejak ± 1 minggu SMRS. Menurut pasien kaki dan tangannya juga sering kram dan
kesemutan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengatakan badan
terasa lemas dan cepat lelah. Pasien juga sering bangun malam untuk buang air kecil kurang lebih
lima kali di malam hari sehingga mengganggu tidur. Pasien sudah didiagnosis dokter menderita
DM tipe 2 sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu, dan minum obat Metformin 500 mg sebanyak
tiga kali sehari namun tidak secara teratur dan sudah satu bulan lebih tidak minum obat Metformin
karena mengikuti pelayaran yang jauh selama satu bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 151/88 mmHg. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hiperglikemi dengan GDS 469 mg/dL.

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

15
1. Neuropati Diabetik

Dasar diagnosis: Berdasarkan anamnesis didapatkan kaki dan tangan terasa nyeri seperti
ditusuk-tusuk sejak ± 1 minggu SMRS.

2. Diabetes Melitus Tipe 2

Dasar diagnosis: Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien menderita DM tipe 2 sejak kurang
lebih 20 tahun yang lalu, dan minum obat Metformin 500 mg sebanyak tiga kali sehari namun
tidak secara teratur dan sudah satu bulan lebih tidak minum obat Metformin karena mengikuti
pelayaran yang jauh selama satu bulan.Pasien juga mengeluh kaki dan tangannya juga sering kram
dan kesemutan yang sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengatakan
badan terasa lemas dan cepat lelah. Pasien juga sering bangun malam untuk buang air kecil kurang
lebih lima kali di malam hari sehingga mengganggu tidur. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan hiperglikemi dengan GDS 469 mg/dL.

3. Hipertensi

Dipikirkan hipertensi ini suatu hipertensi esensial grade 1 dari pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 151/88 mmHg.

F. DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS BANDING

-(Diagnosis Pasti)

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

-Memantau regulasi gula darah

-kurva gula darah harian

-Pemeriksaan GDN, GDPP,HbA1c

-Skrinning untuk mendeteksi adanya polineuropati distal yang simetris dengan melakukan
pemeriksaan neurologi sederhana (menggunakan monofilamen 10 gram).

 Memantau komplikasi

16
-Tes urin rutin, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal (kreatinin serum dan estimasi GFR),
elektrokardiogram, foto thoraks, pemeriksaan kaki secara komprehensif

H. RENCANA PENGELOLAAN

-Gabapentin 1 x 300mg untuk mengurangi rasa nyeri

--Metformin 3 x 500mg PO

-GDKH

-Diet DM 1900 kalori

-Konsul ahli gizi untuk tatalaksana nutrisi pola diet DM

-Berikan obat ACE inhibitor Captopril 3x12,5 mg

-Diet rendah garam

Rencana Monitoring

-Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan

-Pemeriksaan kadar glukosa darah

-Periksa tekanan darah berkala

-EKG, ureum kreatinin dan urine lengkap untuk mengantispasi komplikasi hipertensi terhadap
jantung dan ginjal

Edukasi

-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien

-Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien

-Mengikuti pola makan sehat.

17
-Meningkatkan kegiatan jasmani dan latihan jasmani yang teratur

-Menggunakan obat DM dan obat lainya pada keadaan khusus secara aman dan teratur.

-Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan hasil pemantauan
untuk menilai keberhasilan pengobatan.

-Melakukan perawatan kaki secara berkala

-Penurunan berat badan.

-Mengganti makanan tidak sehat dengan memperbanyak asupan sayuran dan buah-buahan dapat
memberikan manfaat yang lebih selain penurunan tekanan darah

- Mengurangi asupan garam. Tidak jarang, diet rendah garam ini juga bermanfaat untuk
mengurangi dosis obat antihipertensi pada pasien hipertensi derajat ≥ 2. Dianjurkan untuk asupan
garam tidak melebihi 2 gr/ hari

-Olah raga. Olah raga yang dilakukan secara teratur sebanyak 30 – 60 menit/ hari, minimal 3 hari/
minggu, dapat menolong penurunan tekanan darah.

I. PENCEGAHAN

1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air.

2. Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan, atau
luka.

3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.

4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan krim pelembab pada
kulit kaki yang kering.

5. Potong kuku secara teratur.

6. Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar mandi.

7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada ujung-ujung jari
kaki.

8. Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur.

18
9. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus.

10. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi.

11. Hindari penggunaan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk menghangatkan kaki.

J. PROGNOSIS

PROGNOSIS

Ad Vitam: Bonam

Ad Fungsionam: Dubia ad Bonam

Ad Sanationam: Dubia ad Bonam

TINDAK LANJUT

Tanggal: 4 juni 2018 Jam: 16.00 WIB

S Pasien mengatakan nyeri dikaki dan tangan sudah mulai berkurang . Keluhan kaki dan tangan
kesemutan berkurang, badan sudah tidak lemas.

O PF: TD: 160/93 mmHg, PF kulit: tidak ditemukan luka, GDKH pukul 6.00: 271 mg/dL

A Neuropati diabetik dalam perbaikan, DM tipe 2 belum terkendali, Hipertensi esensial belum
terkendali

P Tambahkan obat Glibenclamid 1 x 5mg, Tambahkan obat Calcium-Channel Blocker

Amlodipine 1x10mg

Tanggal: 5 juni 2018 Jam: 15.00 WIB

S Pasien mengatakan nyeri dikaki dan tangan sudah berkurang

19
O PF: TD: 146/63 mmHgPF kulit: tidak ditemukan luka baru, GDKH pukul 6.00 : 333 mg/dL

A Neuropati diabetik dalam perbaikan, DM tipe 2 belum terkendali, Hipertensi esensial dalam
perbaikan

P Sementara terapi dilanjutkan

20