KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Jakarta
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 794/2018 31 Agustus 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
Jl. Kedondong No. 31, Tanjung Selor 77212

Sehubungan surat Saudara Nomor : 440/750/SEK/DK-KU/VIII/2018 tanggal 13 Agustus

2018 tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Tana Tidung,
Provinsi Kalimantan Utara, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah
ini untuk melaksanakan survei di Puskesmas Kujau (P6503030202), Kecamatan Betayau, pada
tanggal 4-8 September 2018, dengan narahubung puskesmas : dr. Lutfi Hi Abdul Latif /
081242242227. Dan narahubung dinas kesehatan : dr. Velix T.Sima / 081332235128

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Radjagau, SKM, M. Kes Administrasi
1 MALUT 081356082225
(KETUA) Manajemen

2 Ir.Agus Sartono. M.Kes UKM JATENG 081390678666

3 dr. H Erwan Hidayat, MPH UKP JABAR 081319129226

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui email evaluasisurveiorkafktp@gmail.com dan www.siaf.kemkes.go.id.
paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir, pemesanan tiket dilakukan setelah
dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas kesehatan kabupaten / kota.
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Tana Tidung, Provinsi Kalimantan Utara
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP