NASKAH KERJASAMA

Antara
UPTD PUSKESMAS GEMPOL KECAMATAN BANYUSARI
Dengan
UPT PPKB KECAMATAN BANYUSARI
Tentang
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN PELAYANAN KB

Nomor : /PKM-GPL/VII/2018
Nomor :

Pada hari ini, ………........ tanggal ………………bulan …………………………….

tahun …………………… (…../…./……..) kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Luki Muflih : Kepala UPTD Puskesmas Gempol Karawang,
berkedudukan di Jalan Raya Banyusari
Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT
Puskesmas Karawang, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU
II. ………………………………. : Kepala UPTD PPKB Kecamatan Banyusari,
berkedudukan di Jalan Raya ………………. hal
ini bertindak untuk dan atas nama UPTD PPLKB,
selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk melaksanakan
peningkatan mutu kesehatan Program Kesehatan ibu dan bayi baru lahir dan
Pelayanan KB dengan ketentuan sebagai berikut :
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Keluarga Berencana (KB) merupakan suatu program pemerintah yang
dirancang untuk menyeimbangkan antara kebutuhan dan jumlah penduduk.
2. Keluarga berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak
yang diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatlah Tata cara
atau alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Penyakit adalah
suatu peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi abnormal dari bagian
tubuh/jiwa
3. Metode kontrasepsi bekerja dengan dasar mencegah sperma laki-laki
mencapai dan membuahi telur wanita (fertilisasi) atau mencegah telur yang
sudah dibuahi untuk berimplantasi (melekat) dan berkembang di dalam rahim.

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
4. Metode kontrasepsi juga dapat digolongkan berdasarkan cara kerjanya yaitu
metode barrier (penghalang), sebagai contoh, kondom yang menghalangi
sperma; metode mekanik seperti IUD; atau metode hormonal seperti pil.
Metode kontrasepsi alami tidak memakai alat-alat bantu maupun hormonal
namun berdasarkan fisiologis seorang wanita dengan tujuan untuk mencegah
fertilisasi (pembuahan).
5. Faktor yang mempengaruhi pemilihan kontrasepsi adalah efektivitas,
keamanan, frekuensi pemakaian dan efek samping, serta kemauan dan
kemampuan untuk melakukan kontrasepsi secara teratur dan benar.
6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (
Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatam Masyarakat )
7. Bidan adalah seorang yang telah mengikuti program pendidikan bidan yang
diakui pendidikan dinegaranya, telah lulus dari pendidikan tersebut, seta
memenuhi kualifikasi untuk didaftar (Register) dan atau memiliki izin yang sah
( Lisensi) untuk melakukan praktik bidan (menurut Kemenkes RI No.
369/Menkes/SK/iii/2007 tentang Standar Profesi Bidan).
8. PPKB adalah Pegawai Pemda Kabupaten/Kota yang bertugas sebagai
pengelola dan pelaksana Program KB Nasional di tingkat Desa/Kelurahan..
9. Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan
yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal-
balik atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit
yang sederajat)maupun hirizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit
yang lenih rendah)ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjagkau,
rasional dan tidak di batasi oleh wilayah administrasi
10. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan sistem rujukan, peningkatan mutu
pelayanan Program Kesehatan Ibu dan Pelayanan KB di wilayah Kabupeten
Karawang Khususnya wilayah UPTD Puskesmas Karawang.
11. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka
9 dan 10, PIHAK KEDUA telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDATU
untuk peningkatan mutu kesehatan Program Kesehatan ibu dan bayi baru lahir
dipuskesmas
12. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang Program Kesehatan Ibu
dan Pelayanan KB.

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
 13. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab
secara timbal-balik atas masalah yang dialami Pasien atau yang disebut
dengan Pelayanan Rujukan.

Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan

kewenangan masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian
Kerjasama peningkatan mutu kesehatan Program Kesehatan ibu dan bayi baru
lahir (selanjutnya disebut naskah kerjasama) di Puskesmas Gempol, dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

DEFINISI
Pasal 1
Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-
istilah yang tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :
1. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan
kesehatan yang berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat
pengembangan pelayanan kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan
pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu untuk masyarakat di
suatu wilayah kerja tertentu yang telah ditentukan secara mandiri dalam
menentukan kegiatan pelayanan namun tidak mencangkup aspek pembiayaan.
2. Keluarga berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak
yang diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatlah tatacar
atau alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Penyakit adalah
suatu peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi abnormal dari bagian
tubuh/jiwa
3. Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal-balik terhadap suatu
kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam
arti dari unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu.
4. PPKB adalah Pegawai Pemda Kabupaten/Kota yang bertugas sebagai
pengelola dan pelaksana Program KB Nasional di tingkat Desa/Kelurahan

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2
Tujuan ditetapkannya MOU ini adalah meningkatkan mutu kesehatan Program
kesehatan Ibu dan bayi baru lahir untuk menurunkan angka kematian ibu dan
angka kematian bayi melalui berbagai kegiatan yang dilaksanakan oleh para pihak
1) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
 1. Menguatkan kemitraan antara UPTD Puskesmas Gempol dengan UPTD
PPKB
2. Mengefektifkan mekanisme program kesehatan ibu dan pelayanan KB
antara UPT Puskesmas Gempol dan UPTD PPKB
3. Memperbaiki Alur Pelayanan program kesehatan ibu dan pelayanan KB
4. Mewajibkan pihak UPTD PPKB untuk memberikan umpan balik (feedback)

OBJEK
Pasal 3
Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah peningkatan mutu Program
kesehatan Ibu dan bayi baru lahir untuk menurunkan angka kematian ibu dan angka
kematian bayi melalui berbagai kegiatan yang dilaksanakan oleh para pihak yang
lebih berkualitas di UPTD Puskesmas Gempol.

RUANG LINGKUP
Pasal 4
Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan PROGRAM
KESEHATAN IBU DAN PELAYANAN KB, antara lain :
1. PIHAK KEDUA menjadi Petugas Pengawas Keluarga Berencana di wilayah
kerja PIHAK KEDUA .
2. PIHAK KESATU menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. PIHAK KESATU menjadi Fasilitas Pelayanan dan Tenaga Kesehatan Program
Kesehatan Ibu dan Pelayanan KB bagi PIHAK KEDUA.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5
Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan program kesehatan ibu dan
pelayanan KB yang di tuangkan sebagai tugas dan tanggungjawab peran PARA
PIHAK dalam lingkup kerjasama ini, yaitu meliputi kegiatan yang disepakati PARA
PIHAK.
PIHAK KEDUA :
a. Koordinasi dengan bidan desa untuk menggarap desa binaan masing-masing
b. Melaksanakan KIE bersama bidan desa pada Kunjungan KF3.
c. Mengantarkan calon akseptor KB IUD dan Implan untuk mendapatkan pelayanan
di klinik KB Puskesmas
d. Bersama bidan desa memberikan konseling dan pelayanan KB di Posyandu dan
Poskesdes,

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
e. Mengantarkan kasus- kasus akseptor KB yang mengalami komplikasi , efek
samping untuk di rujuk ke RS
f. memfasilitasi ketersediaan :
a. Alat kontrasepsi IUD, IMPLAN, DEPO PROGESTIN, PIL KB, KONDOM
b. Format pelaporan R/R KB
PIHAK KESATU :
a. Dokter dan Bidan puskesmas untuk memberikan konseling dan pelayanan KB di
klinik KB Puskesamas Gempol sesuai dengan standar pelayanan
b. Bidan puskesmas untuk melaksanakan R/R KB
c. Bidan desa untuk berkoordinasi dengan Petugas lapangan KB dan Tenaga
penggerak Desa dalam memberikan Konseling dan pelayanan KB pada kegiatan
KF3, Posyandu dan pelayanan di POSKESDES
d. Dokter dan bidan untuk melakukan rujukan pada akseptor KB yang mengalami
komplikasi dan kegagalan.
e. memfasilitasi ketersediaan :
a. Bahan medis habis pakai untuk pelayanan KB
b. Peralatan PI
c. Obat-obatan Side Effek

PEMBIAYAAN
Pasal 6
Pembiayaan yang ditimbulkan oleh Kesepakatan Kerjasama ini tidak dibebankan
kepada PARA PIHAK ( GERATIS ).
JANGKA WAKTU
Pasal 7
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya kesepakana kerjasama ini

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8
1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-
undang Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam
Naskah Kerjasama ini berakhir bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjian Kerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjian ini.

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
 FORCE MAJEURE
Pasal 9
1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :
a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan
kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang
ditimbulkan oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK
untuk mengatasainya; dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak
langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama
ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat (1), pihak
yang terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara
tertulis, paling lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force
Majeure.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal 10
1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota
Kesepahaman ini, maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara
musyawarah dan mufakat oleh para pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas
akan dibawa ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati
Karawang.
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap lima dan masing-masing di tandatangani
oleh para pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.

LAIN-LAIN
Pasal 11
Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan
terjadinya pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
 PENUTUP
Pasal 12
Hal –hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh
PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum), sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kerjasama ini .

Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
UPTD Puskesmas Gempol pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas
dalam rangkap 1 (satu) bermaterai cukup dan masing-masing PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA, sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah di
tandatangani oleh PARA PIHAK.

Karawang, Juli 2018

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Luki Muflih
NIP…………………………… NIP. 19641212 198511 1001

Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..