Anda di halaman 1dari 36

Skenario 4

Nyeri Wajah Seperti Tersengat Listrik

Seorang wanita 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada wajah
sebelah kirinya. Nyeri dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasa sangat
mengganggu seperti disengat listrik atau tersetrum. Nyeri dirasa hanya beberap
detik, frekuensi sering akhir akhir ini semakin sering kambuh. Nyeri dicetuskan
bila pasien mengunyah, menggosok gigi bahkan bicara.

Dari pemeriksaan didapatkan :

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Sensibilitas : didapatkan rasa baal, allodynia, dan hiperalgesia pada area N.V2 kiri

A. STEP 1 Clarifying Unfamiliar Terms


1. Sensibilitas  kepekaan perasaan atau kemampuan untuk merasakan
untuk mengenali. Kemampuan untuk merasakan rangsangan dari luar
maupun dalam tubuh.

2. Rasa baal  Rasa kebal atau mati rasa sehingga tidak lagi merasakan
sensasi rasa seperti dingin sakit dan sebagainya

3. Allodynia rasa nyeri yang dihasilkan oleh stimulus non noxious atau
rangsang rangsang yang tidak berbahaya seperti tekanan atau sentuhan
yang disebabkan karena menurunnya ambang rasa nyeri

4. Hiperalgesia suatu keadaan dimana rangsangan yang bersifat noxious


namun responnya berlebihan

B. STEP 2 Define The Problems


1. Adakah hubungan antara usia dan jenis kelamin pasien dengan keluhan ?
2. Mengapa pada skenario nyeri hanya unilateral ?
3. Adakah hubungan antara waktu terjadinya nyeri dengan keparahan
penyakit ?
4. Mengapa terjadi nyeri saat mengunyah, menggosok gigi ataupun berbicara
?
5. Mengapa pada pemeriksaan sensibilitas didapatkan rasa baal, allodynia an
hiperalgesia pada area Nervus V2 kiri ?

C. STEP 3 Brainstorming Possible Hypothesis


1. Pada usia tua dimungkinkan terjadi demielisasi, selain itu pada neuralgia
idiopatik banyak terjadi pada wanita dan usia lebih dari 45 tahun
Dimielisasi dapat terjadi karena adanya elongasi pembuluh darah yang
menyertai akibat usia tua
Pada usia tua terjadi demineralisasi tulang tulang, termasuk os petrosum
sehingga menjadi lebih curam dan akan membuat penekukan nervus
trigeminus

2. Neuralgia idiopatik cirinya adalah unilateral. Degenerasi myelin hanya


terjadi unilateral
Adanya kompresi dari pembuluh darah unilateral yang mengakibatkan
edema pada cabang nervus trigeminal. Selain itu Karena cabang nervus
trigeminus panjang maka sangat jarang terjadi secara bilateral

3. Neuralgia trigeminal idiopatik timbulnya serangan antara 30 menit namun


kemudian muncul hanya beberapa detik disebabkan karena terjadinya
“short circuit”, sementara neuralgia trigeminal simptomatik serangan terus
menerus. Pada ganglion gasseri terdapat pembuluh darah disekitarnya,
apabila pembuluh darah berdenyut maka akan menyebabkan rasa nyeri
Karena ada proses demielisasi yang terus berlangsung maka bagian dari
membrane axon yang diselubungi myelin tersebut akan terus terpapar akan
mengalami redistribusi Voltage gate sodium chanel maka ambang nyeri
turun.
4. Saat otot otot diwajah bergerak maka terjadi stimulus pada saraf.
Sementara itu karena ada proses dimielisasi serabut serabut besar saraf
mengalami penghancuran maka hanya serabut kecil yang bekerja. Saat
hanya serabut kecil yang bekerja maka stimulus akan diartikan sebagai
stimulasi nyeri yang akan dihantarkan ke thalamus.
Saat mengunyah maka gerakan dilakukan berulang ulang bisa
menyebabkan somasi temporal maka semakin memperbesar rangsang
maka semakin nyeri. Fungsi nervus trigeminus berfungsi mengatur fungsi
motoric dan sensorik otot wajah. karena terjadi demielisasi maka rangsang
yang biasanya tidak apa apa menjadi terasa nyeri.
Terdapat teori plastisitas yang menjelaskan bahwa serabut kecil kecil akan
menghantarkan nyeri akibat terjadi penggantian oleh saraf lain namun
dipresepsikan berbeda karena serabut kecil tersebut tidak dipersiapkan
untuk menghantarkan stimulus tersebut

5. Karena hanya tersisa serabut kecil sementara serabut kecil bertanggung


jawab untuk penyaluran sensasi nyeri maka terjadi Allodynia.
Hiperalgesia terjadi karena adanya somasi temporal
Rasa baal terkait dengan teori plastisitas. Selain itu mungkin terdapat
periode refrakter sehingga impuls yang dikirimkan tidak diproses sehingga
tidak terasa apa apa / baal.
Terjadi pada nervus V2 kiri kemungkinan adanya kompresi pembuluh
darah pada foramen rotundum kiri
D. STEP 4 Diagram

Wanita 45 tahun

Keluhan : Curiga Neuralgia


Trigeminus
 Nyeri pada wajah
area V2
 Seperti tersetrum
listrik Neuralgia Trigeminus Neuralgia Trigeminus
 Baal Idiopatik Idiopatik
 Hiperalgesia dan
allodynia
 pencetus :
Proses Demielinisasi
mengunyah
menggosok gigi
berbicara
Diagnosis dan Diagnosis Banding

E. STEP 5 Define Learning Objective


1. Macam macam atau jenis nyeri
2. Pengertian nyeri neuropati
3. Patomekanisme nyeri dan nyeri neuropatik
4. Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang untuk Neuralgia trigeminus
5. Diagnosis dan Diagnosis banding Neuralgia trigeminus
6. Tatalaksana Neuralgia trigeminus

F. STEP 6 Result of Learning


1. Macam Macam Atau Jenis Nyeri
Definisi Nyeri
Nyeri adalah suatu gejala dalam merasakan subyek dan
pengalaman emosional serta termasuk suatu komponen sensori,
komponen diskriminatori, respon-respon yang mengantarkan ataupun
reaksi-reaksi yang ditimbulkan oleh stimulus dalam suatu kasus
nyeri.
Biasanya dirasakan hanya dalam bentuk suatu sensasi, dengan
gambaran yang dapat dibandingkan dengan sensasi lain (seperti
sentuhan atau penglihatan) yang mengikuti untuk membedakan
kualitas, lokasi, durasi da n intensitas dari suatu stimulus. Nyeri sangat
penting sebagai mekanisme proteksi tubuh yang timbul bilamana
jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk
menghilangkan rangsang nyeri ini.
Pada Pertemuan Ilmiah Nasional I (PB PAPDI), menyatakan
nyeri sebagai perasaan atau pengalaman emosional yang
disebabkan dan berhubungan dengan terjadinya kerusakan jaringan
tubuh. Persepsi nyeri sangat bersifat individual, banyak dipengaruhi
oleh berbagai faktor non fisik, bukan hanya merupakan gangguan fisik
tetapi merupakan kombinasi dari faktor fisiologis, patologis, emosional,
psikologis, kognitif, lingkungan dan sosial.

Jenis Nyeri
Jenis nyeri dapat dinyatakan dalam beberapa hal, seperti: berdasarkan
mekanisme nyeri, berdasarkan kemunculan nyeri dan berdasarkan
klasifikasi nyeri wajah.
 Berdasarkan Mekanisme Nyeri nyeri dapat diklasifikasikan dalam 3
jenis yaitu :
 Nyeri fisiologis, terjadinya nyeri oleh karena stimulasi singkat
yang tidak merusak jaringan, misalnya pukulan ringan akan
menimbulkan nyeri yang ringan. Ciri khas nyeri sederhana
adalah terdapatnya korelasi positif antara kuatnya stimuli dan
persepsi nyeri, seperti semakin kuat stimuli maka semakin berat
nyeri yang dialami.
 Nyeri inflamasi, terjadinya nyeri oleh karena stimuli yang sangat
kuat sehingga merusak jaringan. Jaringan yang dirusak
mengalami inflamasi dan menyebabkan fungsi berbagai
komponen nosisept ifberubah. Jaringan yang mengalami
inflamasi mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti:
bradikinin, leukotrin, prostaglandin, purin dan sitokin yang dapat
mengakt ivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung
maupun tidak langsung. Aktivasi nosiseptor menyebabkan
nyeri, sedangkan sensitisasi nosiseptor menyebabkan
hiperalgesia. Meskipun nyeri merupakan salah satu gejala
utama dari proses inflamasi, tetapi sebagian besar pasien tidak
mengeluhkan nyeri terus menerus. Kebanyakan pasien
mengeluhkan nyeri bila jaringan atau organ yang berlesi mendapat
stimuli, misalnya: sakit gigi semakin berat bila terkena air es atau
saat makan, sendi yang sakit semakin hebat bila digerakkan.
 Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului dan disebabkan
adanya disfungsi primer ataupun lesi pada sistem saraf yang
diakibatkan: trauma, kompresi, keracunan toksin atau gangguan
metabolik. Akibat lesi, maka terjadi perubahan khususnya
pada Serabut Saraf Aferen (SSA) atau fungsi neuron sensorik
yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh
keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya, sehingga
menimbulkan gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan
tersebut dapat melalui perubahan molekuler sehingga aktivasi
SSA (mekanisme perifer) menjadi abnormal yang selanjutnya
menyebabkan ganggu an fungsi sentral (mekanisme sentral)
 Berdasarkan Kemunculan Nyeri
Menurut The International Association for the Study of Pain
(IASP), nyeri dapat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu :
 Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian
atau kondisi yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut
merupakan suatu gejala biologis yang merespon stimuli
nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan
jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma.
Nyeri ini biasanya berlangsung sementara, kemudian akan
mereda bila terjadi penurunan intensitas stimulus pada
nosiseptor dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca
bedah.
 Nyeri kronik, nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak
dengan fenomena patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan
mudah, berlangsung dalam periode yang lama dan merupakan
proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik berhubungan dengan
kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus atau
menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit atau trauma
dan biasanya tidak terlokalisir dengan jelas. Nyeri wajah
atipikal adalah salah satu nyeri kronik.

 Berdasarkan Klasifikasi Nyeri Wajah


Nyeri pada wajah ataupun rongga mulut dapat diklasifikasikan
dalam 3 kategori yaitu :
 Nyeri somatik, nyeri yang dapat dihasilkan dari stimulasi
reseptor-reseptorneural ataupun saraf-saraf periferal. Jika stimulasi
bermula dari bagian superfisial tubuh, karakteristik klinisnya,
seperti: nyeri dengan kualitas menstimulasi, lokalisasi nyeri yang
tepat, adanya hubungan yang akurat antara tempat lesi dan
sumber nyeri serta cara menghilangkan nyeri yang temporer
dengan aplikasi anestesi topikal. Jika stimulasi bermula dari
bagian dalam tubuh, karakteristik klinisnya, seperti: nyeri
dengan kualitas mendepresikan, lokalisasi beragam dari nyeri
yang menyebar, lokasi dari nyeri bisa ataupun tidak
berhubungan dengan tempat lesi, sering menunjukkan efek-
efek sekunder dari perangsangan pusat.
 Nyeri neurogenik, nyeri yang dihasilkan dalam sistem
sarafnya sendiri, reseptor saraf ataupun stimulasi serabut yang
tidak diperlukan. Karakteristik klinis dari nyeri neurogenik,
yaitu: nyeri seperti membakar dengan kualitas menstimulasikan,
lokalisasi baik, adanya hubungan yang tertutup diantara lokasi
dari nyeri dan lesi, pengantaran nyeri mungkin dengan gejala-
gejala sensorik, motor ik dan autonomik.
 Nyeri psikogenik, nyeri yang dapat memunculkan intensifikasi
nyeri somatikatau neurogenik dan juga merupakan suatu
manifestasi psikoneurotik. Karakteristik dari nyeri psikogenik,
seperti: lokasi nyeri selalu tidak mempunyai hubungan dengan
suatu penyebab yang mungkin, tindakan klinis dan respon
pada pengobatan mungkin non fisiologis, tidak diharapkan dan
tidak biasa. Nyeri wajah Atipikal adalah salah satu nyeri
psikogenik

2. Pengertian Nyeri Neuropati


Definisi
Nyeri neuropatik atau yang disebut painful dysfunction of the nervous
system adalah gangguan neuronal fungsional dimana saraf perifer dan
sentral terlibat. Nyeri ini menimbulkan nyeri yang khas yang bersifat
epikritik (tajam dan menyetrum) yang ditimbulkan oleh serabut A delta
yang rusak, ataupun protopatik seperti disestesia, rasa terbakar, parestesia
dengan lokalisasi yang tidak jelas yang disebabkan oleh serabut C yang
abnormal. Kerusakan atau lesi serabut saraf aferen SSA) menyebabkan
berbagai perubahan di SSA maupun neuron-neuron di jaringan radiks
dorsalis dan kornu dorsalis.

Etiologi
Terdapat banyak penyebab terjadinya Nyeri Neuropati. Penyebab
penyebab tersebut akan dijelaskan pada tabel dibawah ini
Letak Lesi Penyebab
Neuropati Entrapment, Transeksi saraf,
Saraf Perifer
Kausalgia
Mononeuropati Iskemi karena radiasi, Neuropati vaskulitik
Polineuropati Diabetes amyloid, Mieloma, Guillain-Barre
Akar dan Ganglion Diskus prolap, Neuralgia pasca herpes,
Dorsalis Trigerminal Neuralgia
Myelin Multiple sclerosis
Batang Otak Tumor, Tuberkuloma, Multiple sclerosis
Thalamus Infark, Tumor
Cotical / Subcortical Infark, Trauma, Tumor

Aspek Klinis Nyeri Neuropati


Menurut Fields HL dan Scadding JW umunya nyeri neuropatik
mempunyai sifat sifat klinis sebagai berikut
 Tidak tampak adanya kerusakan jaringan. Berbeda dengan nyeri
karena inflamasi yang tampak adanya kerusakan jaringan
 Kualitas nyeri sukar dilukiskan, umumnya digambarkan nyeri seperti
terbakar. tersengat listrik, tertusuk tusuk dll
 Onset nyeri dapat segera misalnya pada Neuralgia pada Herpes Zoster
atau lambat seperti yang terjadi pada Post herpetic neuralgia
 Nyeri neuropatik dirasakan pada daerah yang mengalami deficit
sensorik meluas diluar akar saraf yang relevan. Hal ini merupakan
pertanda adanya mekanisme sensisitasi sentral
 Dapat terjadi allodynia, hiperalgesia, hiperpatia. Nyeri neuropati
semacam ini disebut Stimulus evoked pain
 Dapat dijumpai adanya abnormalitas local atau regional aktivitas saraf
simpatis seperti causalgia atau reflex simpatetic dystrophy

3. Patomekanisme Nyeri dan Nyeri Neuropatik


Definisi Nyeri
Nyeri terutama adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan
kesadaran akan kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan
jaringan. Selain itu, simpanan pengalaman yang menimbulkan nyeri
dalam ingatan membantu kita menghindari kejadian-kejadian yang
berpotensi membahayakan di masa mendatang.
Perangsangan terhadap nosiseptor memicu persepsi nyeri plus
respons motivasional dan emosional. Tidak seperti modalitas
somatosensorik lain, sensasi nyeri disertai oleh respons perilaku
rermorivasi (misalnya menarik diri atau bertahan) serta reaksi
emosional (misalnya menangis atau takut). Juga, tidak seperti sensasi
lain, persepsi subyektif nyeri dapat dipengaruhi oleh pengalaman lalu
arau sekarang (misalnya, meningkatnya persepsi nyeri yang menyertai
rasa takut akan dokter gigi atau berkurangnya persepsi nyeri pada
seorang atlet yang cedera ketika sedang bertanding).
Kategori Reseptor Nyeri
Terdapat tiga kategori resepror nyeri, atau nosiseptor. Nosiseptor
mekanis berespons terhadap kerusakan mekanis misalnya tersayat,
terpukul, atau cubitan; nosiseptor suhu berespons terhadap suhu
ekstrim, terurama panas; dan nosiseptor polimodal yang berespons
sama kuat terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk
bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera. Karena
manfaatnya untuk kelangsungan hidup maka nosiseptor juga tidak
beradaptasi terhadap rangsangan yang menetap atau berulang.
Semua nosiseptor dapat ditingkatkan kepekaannya oleh adanya
prostaglandin, yang sangar meningkatkan respons reseptor rerhadap
rangsangan yang mengganggu (yaitu, terasa lebih sakit jika ada
prostaglandin). Prostaglandin adalah kelompok khusus turunan asam
lemak yang berasal dari lapis ganda lemak membran plasma dan
bekerja lokal setelah dibebaskan jaringan, antara lain, dapat
menyebabkan pelepasan lokal prostaglandin. Bahan-bahan kimia ini
bekerja pada ujung perifer nosiseptor untuk menurunkan ambang
pengaktifan reseptor. Obat-obatan sejenis aspirin menghambat
pembentukan prostaglandin, yang minimal ikut berperan dalam
menentukan sifat analgesik (penghilang nyeri) obat-obat ini.
Serat Nyeri Aferen Cepat Dan Lambat
Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor disalurkan ke SSP
melalui salah satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal yang berasal dari
nosiseptor mekanis dan suhu disalurkan melalui serat A-delta halus
bermielin dengan kecepatan hingga 30 m/dtk (jalur nyeri cepat).
Impuls dari nosiseptor polimodal disalurkan oleh serat C halus tak
bermielin dengan kecepatan jauh lebih rendah (12 mldtk;jalur nyeri
lambat). Ingatlah ketika jari tangan anda terakhir kali terpotong atau
tersundut. Anda akan merasakan sentakan tajam nyeri pada awal yang
segera diikuti oleh nyeri yang lebih difus. Nyeri biasanya pertama kali
dirasakan sebagai sensasi tertusuk tajam yang singkat yang mudah
diketahui lokasinya; ini adalah jalur nyeri cepat yang berasal dari
nosiseptor mekanis atau panas spesifik. Perasaan ini diikuti oleh
sensasi pegal tumpul yang lokalisasinya tidak jelas dan menetap lebih
lama disertai rasa tidak nyaman; ini adalah jalur nyeri lambat, yang
diaktifkan oleh bahan-bahan kimia, terutama bradikinin, suatu bahan
yang normalnya inaktif dan menjadi aktif oleh enzim-enzim yang
dikeluarkan ke dalam CES dari jaringan yang rusak. Bradikinin dan
senyawa-senyawa terkait tidak saja memicu nyeri, mungkin dengan
merangsang nosiseptor polimodal, tetapi juga berperan dalam respons
peradangan terhadap cedera jaringan. Menetapnya bahan-bahan kimia
ini dapat menjelaskan mengapa nyeri pegal terus berlangsung setelah
terhentinya rangsangan mekanis atau suhu penyebab kerusakan
jaringan.
Yang menarik, reseptor G serat C aferen diaktifkan oleh kapsaisin,
bahan dalam cabai yang menimbulkan rasa pedas. (Selain mengikat
reseptor nyeri, kapsaisin berikatan dengan reseptor suhu yang
normalnya diakdfkan oleh panas karena itu timbul rasa panas ketika
kita makan cabai pedas). Yang ironis, aplikasi lokal kapsaisin malah
dapat mengurangi nyeri klinis, kemungkinan besar dengan merangsang
secara berlebihan dan merursak nosiseptor yang berikatan dengannya.
Pemrosesan Masukan Nyeri Di Tingkat Yang Lebih Tinggi
Banyak struktur berperan dalam pemrosesan sensasi nyeri. Serat-
serat nyeri aferen primer bersinaps dengan antarneuron ordo kedua
spesifik di tanduk dorsal medula spinalis. Sebagai respons terhadap
potensial aksi yang dipicu oleh rangsangan, serat-serat nyeri aferen
mengeluarkan neurotransmirer yang mempengaruhi neuron-neuron
berikutnya. Dua neurotransmiter yang paling banyak diketahui adalah
substansi P dan glutamat. Substansi P mengaktikan jalur-jalur
asendens yang menyalurkan sinyal nosiseptif ke tingkat yang lebih
tinggi untuk pemrosesan lebih lanjut. Jalur-jalur nyeri asendens
memiliki tujuan yang berbeda-beda di korteks, talamus, dan formasio
retikularis. Daerah pengkode somatosensorik di korteks menentukan
lokasi nyeri, semenrara daerah-daerah korteks lain ikut serta
dalar/komponen sadar pengalaman nyeri lainnya, misalnya refle(si
renrang kejadian penyebab.
Nyeri tetap dapat dirasakan tahpa adanya korteks, mungkin di
tingkat talamus. Formasio retikularis meningkatkan derajat
kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang mengganggu.
Interkoneksi dari talamus dan formasio retikularis ke hipotakmus dan
sistem limbik memicu respons perilaku dan emosi yang menyertai
pengalaman yang menimbulkan nyeri. Sistem limbik tampaknya
sangat periting dalam mempersepsikan aspek yang tidak
menyenangkan dari nyeri. Glutamat, neurotransmirer lain yang
dikeluarkan dari terminal nyeri aferen primer, adalah neurotransmiter
eksitatorik utama. Glutamat bekerja pada dua reseptor membran
plasma berbeda di neuron-neuron tanduk dorsal, dengan dua efek
berbeda . Pertama, pengikatan glutamat dengan reseptor AMPA-nya
menyebabkan perubahan permeabilitas yang akhirnya menyebabkan
pembentukan potensial aksi di sel tanduk dorsal. Potensial aksi ini
menyalurkan pesan nyeri ke pusat-pusat yang lebih tinggi. Kedua,
pengikatan glutamat dengan reseptor NMDAnya menyebabkan
masuknya Ca2. ke dalam sel tanduk dorsal. Jalur ini tidak terlibat
dalam transmisi pesan nyeri. Ca2. Malah memicu sistem pembawa
pesan kedua yang membuat neuron tanduk dorsal lebih peka daripada
biasanya. Hipereksitabilitas ini ikut berperan meningkatkan sensitivitas
daerah yang cedera terhadap pajanan berikutnya rangsangan nyeri atau
bahkan rangsangan normal yang tak nyeri, misalnya senruhan ringan.
Bayangkanlah betapa pekanya kulit andayang mengalami luka bakar,
bahkan terhadap pakaian. Mekanisme lain di luar hipereksitabilitas
neuron tanduk dorsal yang ditimbulkan oleh glutamat juga berperan
menyebabkan supersensitiviras suaru daerah yang cedera. Sebagai
contoh, responsivitas reseptor perifer pendeteksi nyeri dapat
ditingkatkan sehingga resepror tersebut bereaksi lebih kuat terhadap
rangsangan berikutnya. Kepekaan yang berlebihan ini mungkin
bertujuan untuk mengurangi aktivitas yang dapat semakin merusak
atau mengganggu penyembuhan daerah yang cedera. Hipersensitivitas
ini biasanya mereda setelah cedera sembuh.
Nyeri kronik, yang kadang-kadang sangat mengganggu, kadang
terjadi tanpa disertai kerusakan jaringan. Berbeda dari nyeri yang
menyenai cedera jaringan perifer, yang berfungsi sebagai mekanisme
protektif normal untuk memberi tahu tubuh akan kerusakan yang
terjadi atau akan terjadi, keadaan nyeri kronik abnormal terjadi akibat
kerusakan jalur-jalur nyeri di saraf perifer atau SSP Nyeri dirasakan
karena terbentuknya sinyal abnormal di dalam jalurjalur nyeri tanpa
adanya cedera di jaringan perifer atau rangsangan nyeri khas. Sebagai
contoh, snoke yang merusak jalur-jalur asendens dapat menyebabkan
sensasi nyeri yang menetap dan abnormal. Nyeri kronik abnormal
kadang kadang digolongkan sebagai nyeri neuropatik.

Otak Memiliki Sistem Analgesik Inheren.


Selain rangkaian neuron yang menghubungkan nosiseptor perifer
dengan struktur-struktur SSP yang lebih tinggi untuk persepsi nyeri,
SSP juga mengandung sistem analgesik penekan nyeri inheren yang
menekan penyaluran impuls di jalur nyeri sewaktu impuls tersebut
masuk ke medula spinalis. Dua regio diketahui menjadi bagian dari
jalur analgesik desendens ini. Rangsangan listrik pada substansia
grisea periakuaeduktus (substansia grisea yang mengelilingi
akuaduktus serebral, suatu saluran sempit yang menghubungkan
rongga ventrikel ketiga dan keempat) menghasilkan analgesia kuat,
demikian juga stimulasi formasio retihularis di dalam batang otak.
Sistem analgesik ini menekan nyeri dengan menghambat pelepasan
substansi P dari ujung serat nyeri aferen. Secara spesifik, sistem
analgesik bergantung pada keberadaan reseptor opiat. Orang telah lama
mengetahui bahwa morfin, suatu komponen dalam tanarnan opium,
adalah suatu analgesik kuat. Para peneliti beranggapan bahwa kecil
kemungkinannya bahwa tubuh dianugerahi reseptor opiat hanya untuk
berinteralsi dengan bahan kimia yang berasal dari sejenis bunga!
Karenanya mereka mulai melakukan penelitian untuk mencari bahan
yang secara normal berikatan dengan reseptor opiat ini. Hasilnya
adalah penemuan opiat endogen (bahan mirip morfin)-endarfin,
enhefalin, dan endorfin-yang penting dalam sistem analgesik alami
tubuh. Opiat-opiat endogen ini berfungsi sebagai neurotransmiter
analgesik; mereka dibebaskan dari jalur analgesik desendens dan
berikatan dengan reseptor opiat di ujung serat nyeri aferen. Pengikatan
ini menekan pelepasan substansi P melalui inhibisi prasinaps, sehingga
transmisi lebih lanjut sinyal nyeri dihambat. Morfin berikatan dengan
reseptor opiat yang sama, yang menjelaskan sifat analgesiknya. Belum
jelas bagaimana mekanisme penekan nyeri alami ini diaktifkan dalam
keadaan normal.
Mekanisme Nyeri Neuropatik
Eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi
khusus pada nyeri neuropatik. Sensitisasi perifer terjadi pada nyeri
inflamasi, dan juga pada nyeri neuropatik, misalnya neuralgia
postherpetik. Sensitisasi sentral berperan pada nyeri inflamasi, neuropatik,
dan fungsional. Skema mekanisme nyeri neuropatik dapat dilihat pada
gambar.
Nyeri neuropatik terjadi dari cedera atau disfungsi saraf seperti berikut
ini :

A. Setelah kerusakan saraf, transkripsi dan produksi saluran Natrium


pada lokasi kerusakan meningkat, disertai dengan penurunan jumlah
saluran kalium. Perubahan ekspresi saluran ion ini menyebabkan
hipereksitabilitas dan terbentuknya aktivitas ektopik, yang diperkirakan
berperan pada timbulnya nyeri spontan dan paroksismal.

B. Pada badan sel neuron aferen primer di ganglion radiks dorsalis,


terjadi sprouting neuron simpatis dan diperkirakan berperan pada nyeri
yang diperankan oleh system simpatis (sympathetically maintained pain)
C. Kerusakan saraf perifer menyebabkan perubahan besar pada
transkripsi gen dan aktivasi berbagai kinase dan protein termasuk
meningkatnya aktivitas reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA).
Kerusakan saraf juga menimbulkan hipertrofi dan aktivasi sel glia,
termasuk mikroglia di substansia grisea medula spinalis. Mikroglia sitokin
pronosiseptif seperti interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha
(TNF) dan neurotropin, termasuk brain derived neurotrophic factor
(BDNF) yang selanjutnya menyebabkan eksaserbasi transmisi nosiseptif
dan berperan pada sensitisasi dan mempertahankan nyeri neuropatik
Persarafan sersibilitas protopatik wajah diurus oleh cabang-cabang
nervus trigeminus. Cabang oftalmikus menyarafi daerah wajah dari mata
sampai 2/3 bagian depan dari kepala yang ditutupi rambut kepala. Cabang
maksilaris menyarafi bagian pipi dan daerah antara rnulut dan mata.
Sedangkan bagian bawah wajah (bibir bawah, dagu dan bagian mandibular
lainnva) mendapatksn persarafan dari cabang mandibularis. Juga 2/3
bagian dopan dan seleput lendir mulut dan hidung mendapatkan persarafan
protopatik dari cabang-cabang nervus trigeminus, yaitu cabang maksilaris
dan mandibularis.
Nyeri yang dirasakan pada wajah tentu disebabkan oleh perangsangan
terhadap serabut sensibel nervus trigeminus. Tetapi persoalannya tidak
sesederhana itu. Nyeri yang bersumber pada daerah hidung, gigi-geligi dan
mata tidak selalu dirasakan tepat pada sumber perangsangan. Hal ini
disebabkan karena impuls nyeri yang dicetuskan di berbagai daerah
persarafan nervus trigeminus disalurkan kepada sekelompok inti di dalam
medula oblongata, yaitu nukleus ramus desendens nervus trigeminus. Inti
tersebut merupakan satu wadah dari semua impuls protopatik yang datang
darim setiap daerah wajah dan rongga mulut Wadah itu dikenal sebagai
'pool’. Oleh karena struktur itulah, maka Impuls dari daerah persarafan
cabang mandibulars, misalnya, dapat menggiatkan semua neuron yang
terkumpul dalam 'pool-pool' tersebut Eksitasi neuronal yang terjadi di situ
mengakibatkan timbulnya perasaan protopatik di daerah persarafan cabang
lain dari nervus trigeminus. Oleh karena penjalaran impuls protopatik di
'pool' tersebut tidak merata, maka penggiatan neuron neuron di situ berlalu
dengan selisih waktu. Lagi pula neuron-neuron mana yang lebih besar
digiatkan daripada yang lain tergantung pada tempat neuron masing-
masing. Impuls protopatik yang menggiatkan neuron-neuron di 'pool'
tersebut akan mengadakan eksitasi terhadap neuron -neuron tertentu
dengan intensitas yang berbeda-beda. Dalam elektrofisiologi digunakan
istilah 'spatial summation' (sumasi dengan adanya selisih jarak) dan
'temporal summation' (sumasi dengan adanya selisih waktu) untuk
menyatakan perbedaan intensitas eksitasi akibat tibanya suatu impuls
dalam sekelompok neuron tertentu. Misalnya impuls nyeri yang timbul
akibat perangsangan terhadap serabut-serabut sensibel cabang oftalmikus
akan tiba di neuron-neuron nukleus ramus desendens nervus trigeminus
yang khusus menerima impuls dari cabana oftalmiks. Karena
propagasi(penjalaran) yang terjadi di inti tersebut. maka neuron-neuron
yang mengurus persarafan sensibel kawasan cabana maksilaris akan ikut
digiatkan iuoa. Akan tetapi neuron-neuron yang bersangkutan dengan
kawasan cabang maoslibubru tidak ikut digiatkan, karena lokasi neuron-
neuron tersebut tidak terjangkau oleh propagasi yang bersumber di neuron-
neuron yang bersangkutan dengan kawasan cabang oftalmikus
Nyeri yang dirasakan di daerah lain, daripada tempat nyeri
dibangkitkan dinamakan 'referred pain'. Seringkali terdapat 'referred pain'
di kawasan sensorik cabang mandibularis dengan proses patologik yang
merupakan perangsangan terfiodap cabang maksilaris.
Di samping kesukaran akibat adanya 'referred pain', gambaran klinik
dari nyeri fasial dikaburkan juga oleh pembauran antara daerah persarafan
nervus trigeminus dan nervus glosofaringeus. Rongga mulut bagian
belakang (orofarings) dan 1/3bagian belakang lidah mendapatkan
persarafan protopatik dari nervus glosofaringeus. Bangunan di 2/3 bagian
depart rongga mulut n-endapatkan persarafan protopatik dari cabang
mandibularis. Nyeri yang dirasakan di daerah perbatasan antara kedua
daerah tersebut di atas tidak mudah dikenal tergolong pada saraf yang
mana.
Analisa klinis dapat dipersulit lagi oleh adanya penilaian subyektif
yang serba kabur dan pihak penderita. Nyeri di rongga mulut dan di bagian
dagu dari wajah sering kali tidak dapat dibedakan secara mantap oleh
penderita. Maka dari itu, walaupun rongga mulut bukan bagian dari wajah,
uraian mengenai nyeri fasial mencakup juga bcrbagai jenis nyeri yang
dirasakan di rongga muiut.

4. Penegakan Diagnosis Melalui Pemeriksaan Fisik Dan Pemeriksaan


Penunjang Untuk Neuralgia Trigeminus
Pemeriksaan Fisik
 Perilaku Nyeri
 Menarik diri
 Menolak makan atau bermain
 Tidak tenang
 Agitasi
 Waktu untuk memberi perhatian berkurang
 Bingung
 Iritabilitas
 Pusing
 Berkeringat
 Lelah
 Ekspresi Wajah
 Kaku
 Kening berkerut
 Mata atau mulut terkunci rapat / terbuka lebar
 Ekspresi aneh lainnya
 Gerakan Badan
 Tegak kaku
 Bergoyang-goyang
 Gerakan kepala
 Menggaruk-garyk daerah yang terasa nyeri
 Tidak dapat diam tenang
 Terburu-buru
 Perubahan postur tubuh
 Lemas
 Pemeriksaan Nervus Trigeminus
 Sensibilitas
Sensibilitas N.V dapat dibagi menjadi 3, yaitu:
- Bagian dahi, cabang keluar dari foramen supraorbitalis
- Bagian pipi, keluar dari foramen infraorbitalis
- Bagian dagu, keluar dari foramen mentale

Pemeriksaan dilakukan pada tiap cabang dan dibandingkan kanan


dan kiri
 Motorik
Penderita disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan
pemeriksa ditaruh kira-kira didaerah oto maseter. Jika kedua otot
masseter berkontraksi maka akan terasa keras pada tangan
pemeriksa. Kalau ada parese maka dirasakan salah satu otot lebih
keras.

 Refleks Kornea
Penderita diminta melirik kearah laterosuperior, kemudian dari
arah lain tepi kornea disentuhkan dengan kapas agak basah. Bila
refleks kornea mata positif, maka mata akan ditutupkan.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis neuralgia trigeminal sepenuhnya ditegakkan secara klinis.


Pencitraan dengan CT-Scan atau MRI diindikasikan apabila sulit
membedakan neuralgia trigeminal tipe klasik (idiopatik) dengan tipe
simptomatik.

Tidak ada uji spesifik dan definitif untuk neuralgia trigeminal.


Pemeriksaan radiologis seperti CT-Scan atau MRI ataupun pengukuran
elektrofisiologis periode laten kedipan dan refleks rahang dikombinasikan
dengan elektromiografi massetter dapat digunakan untuk membedakan
kasus-kasus idiopatik dengan kasus-kasus simptomatik akibat gangguan
struktural.

Pemeriksaan tambahan baru diperlukan kalau ada keluhan neuralgia


trigeminal pada orang-orang muda, karena biasanya ada penyebab lain
yang tersembunyi. Itu pun perannya hanya terbatas untuk eliminasi.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu rontgen pada temperomandibular
joint (TMJ) dan MRI otak untuk menyingkirkan kemungkinan tumor otak
dan multiple schlerosis (MS).

Pengukuran potensial somatosensorik yang timbul setelah


perangsangan N.V dapat juga digunakan untuk menentukan kasus yang
disebabkan oleh ektasis arteri sehingga dapat ditangani dengan dekompresi
operatif badan saraf pada fossa cranii posterior.

 CT-Scan
Pemeriksaan dengan menggunakan CT-Scan dapat mendeteksi
kelainan-kelainan seperti perdarahan otak, tumor otak, kelainan-kelainan
tulang, kelainan pada rongga dada dan rongga abdomen; dan khususnya
mendeteksi kelainan pembuluh darah jantung (a.coronaria) dan pembuluh
darah pada umumnya (misalnya penyempitan pembuluh darah ginjal).
Lama pemeriksaannya adalah sekitar beberapa detik sampai dua jam.
CT-Scan menggunakan sinar X, tetapi saat ekspos, sinar tidak
langsung mengenai film melainkan ditangkap oleh detektor, untuk
kemudian diteruskan ke monitor komputer kemudian ke printer. Ukuran
gambar (pixels) yang didapatkan pada CT-Scan adalah radiodensitas;
ukuran tersebut menggunakan skala Houndsfield Unit (HU). HU sendiri
merupakan pengukuran densitas jaringan.
a. Isodens : jaringan otak normal

b. Hipodens : abses otak, infark

c. Hiperdens: perdarahan otak

Jaringan HU Warna

Udara -1000 Hitam 

Lemak -100 Hitam 

LCS 0 Hitam 

Otak 30 Abu-abu (-)

Darah +100 Putih 

Tulang +1000 Putih 

 MRI

MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan teknik radiologi


dengan menggunakan medan magnet dan frekuensi radio; jadi tidak
mengionisasi jaringan sehingga tidak menimbulkan adanya efek biologis.
MRI ini merupakan alat diagnostik berteknologi tinggi yang digunakan
untuk membuat visualisasi dari penampang tubuh manusia. Pemeriksaan
MRI memakai prinsip magnetik dan tidak menggunakan sinar X sehingga
tidak ada radiasi yang dipancarkan.

Melalui MRI, maka dapat dideteksi kelainan-kelainan saraf dan


jaringan lunak seperti pada keluhan nyeri/sakit kepala, sakit punggung dan
pinggang, sakit/bengkak pada daerah persendian, kelainan payudara,
kelainan abdomen, dan kelainan vaskular. Lama pemeriksaan MRI adalah
antara dua puluh menit sampai dengan satu setengah jam. Istilah yang
digunakan pada MRI adalah isointens, hipointens, dan hiperintens.

Keuntungan menggunakan pemeriksaan MRI adalah

 Tidak menggunakan sinar X sehingga tidak menimbulkan


adanya radiasi pada tubuh;
 Tidak merusak kesehatan pada penggunaan yang tepat;

 Banyak pemeriksaan tanpa memerlukan zat kontras;

 Detail anatomis yang baik terutama pada jaringan lunak; dan

 Dapat memperlihatkan pembuluh darah tanpa menggunakan zat


kontras yaitu pada MRA (magnetic Resonance Angiograhphy).

Sedangkan kekurangan menggunakan teknik MRI ini antara lain:

 Biaya operasional yang mahal;


 Citra yang kurang baik pada lapang paru;
 MRI lebih sulit ditoleransi dengan waktu pemeriksaan yang
lebih lama dibandingan CT-Scan; dan
 Kontraindikasi pada pasien dengan pemasangan pacemaker,
benda asing logam pada mata, dan penggunaan protesa logam.

Gambar 1. Gambaran MRI Normal

Nomor Gambar Keterangan

1 Sinus sagittalis superior

Ventriculus lateralis cornu


13
occipitalis

16 Corpus callosum

22 Ventriculus tertius (3rd ventricle)


23 Sinus frontalis

72 Thalamus

73 Arteri meningea media

Gambar 2. Gambaran MRI pada Neuralgia Trigeminal


Panah hijau menunjukkan adanya pembuluh darah yang
menekan Nervus Trigeminus.

Gambar 3. Gambaran MRI pada Neuralgia Trigeminal


Potongan axial T2 menunjukkan adanya kompresi N.V kiri oleh arteri
cerebellaris superior kiri. Kompresi neurovaskular N.Vpada Cerebello
Pontine Angle (CPA) merupakan penyebab tersering neuralgia trigeminal.
5. Diagnosis Dan Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminus
Diagnosis Neuralgia Trigeminal
Diagnosis neuralgia trigeminal dibuat berdasarkan anamnesis pasien
secara teliti dan pemeriksaan fisik yang cermat. Pemeriksaan penunjang
dilakukan untuk membedakan neuralgia trigeminal klasik (idiopatik)
dengan simtomatik. Berikut ini adalah kriteria untuk diagnosis neuralgia
trigeminal.
No. Neuralgia Trigeminal Klasik Nuralgia Trigeminal Simtomatik
1. Nyeri bersifat paroksismal dan Nyeri berlangsung terus-menerus
terasa di wilayah sensorik dan terasa di wilayah cabang
cabang maksilaris dan/atau ophtalmicus atau nervus
mandibularis. infraorbitalis.
2. Timbulnya secara mendadak. Nyeri tidak timbul secara
Serangan pertama bisa mendadak, tetapi trus-menerus
berlangsung 30 menit, yang dengan puncak nyeri secara
berikut menyusulnya antara hilang timbul.
beberapa detik sampai satu
menit.
3. Nyeri merupakan gejala Di samping nyeri terdapat juga
tunggal dan utama anesthesia atau hipestesia dan
gangguan autonom (sindrom
horner)
4. Penderita berusia lebih dari 45 Tidak memperlihatkan
tahun, wanita lebih sering kecenderungan pada wanita atau
mengidap daripada laki-laki. pria dan tidak terbatas pada
golongan usia tertentu.
5. Tidak adanya defisit Dengan pemeriksaan penunjang
neurologis yang terbukti ditemukan adanya penyebab lesi,
secara klinis dan tidak selain kompresi vaskular yang
berhubungan dengan telah dibuktikan dengan
gangguan lain. pemeriksaan khusus serta
eksplorasi pada fossa posterior.

Diagnosis Banding Neuralgia Trigeminal


Trigeminal neuralgia biasanya terjadi pada sebagian sisi wajah atau
unilateral. Hanya 3% pasien yang mengalami gejala bilateral, dimana
gejala nyeri tersebut tidak datang pada waktu yang sama. Diagnosis
banding Trigeminal neuralgia harus terfokus pada gejala nyeri orofasial
yang unilateral. Namun banyak juga dari berbagai macam penyebab nyeri
orofasial memiliki gejala yang bilateral. Serangan pertama Trigeminal
neuralgia sering terjadi secara mendadak seperti sakit gigi. Pasien sering
menganggap bahwa rasa sakit tersebut disebabkan oleh gigi dan mencari
perawatan dental sebagai perawatan yang pertama kali. Oleh karena itu,
penting bagi dokter gigi untuk mencurigai adanya penyebab yang non
dental dan tidak mencoba prosedur yang irreversibel seperti pencabutan
gigi tanpa adanya keadaan patologis yang jelas.
Gejala Trigeminal neuralgia juga muncul secara intraoral, sehingga hal
ini dapat membingungkan bagi pasien dan dokter. Zakrzewska membuat
daftar mengenai beberapa jenis nyeri orofasial yang perlu diperhatikan
ketika tidak ada penyebab nyeri yang jelas seperti infeksi atau trauma,
yaitu :
 Secondary Trigeminal neuralgia
Sangat penting untuk mengulang pemeriksaan neurologis pada
intervalnya. Kelainan ini akan terlihat jelas seiring berjalannya waktu serta
menunjukkan bahwa ada penyebab sekunder dari neuralgia trigeminal.
 Nyeri yang berasal dari gigi
 Nyeri Pulpa
Nyeri pulpa diklasifikasikan sebagai reversible atau ireversibel,
tergantung tingkat peradangannya. Pulpitis reversibel ditandai dengan
adanya sensasi nyeri ketika diberikan iritan seperti es. Nyeri timbul
selama diberikan stimulus dan tidak terjadi secara spontan. Nekrosis
pulpa juga sering terjadi dan perkusi pada gigi dilakukan untuk melihat
ada tidaknya lesi periapikal. Pada kasus ini biasanya gigi tidak
mempunyai respon terhadap stimulus suhu. Pulpitis pada gigi yang
berakar lebih dari satu mungkin akan sangat membingungkan dalam
menentukan diagnosanya.
Pulpitis ireversibel mungkin terjadi secara spontan atau dipicu oleh
beberapa faktor penyebab dan memiliki berbagai macam gambaran
klinis. Nyeri berupa nyeri tajam atau tumpul, berlanjut atau episodik,
terlokalisir atau berdifusi.
 Nyeri periodontal
Nyeri ini biasanya mudah diidentifikasi melalui aksi propioseptor
dari ligamen periodontal. Rasa sakit berkaitan dengan fungsi
biomekanik (pengunyahan). Nyeri ini tidak sama dengan nyeri pulpa
dimana sumber nyeri dapat terlokalisir karena adanya kemampuan
reseptor periodontal.
 Parafunction-induced alveolitis
Kondisi ini biasanya melibatkan beberapa gigi terutama pada gigi
yang berlawanan tanpa disertai gangguan yang jelas. Mempunyai
karakteristik nyeri berupa nyeri periodontal. Penyebab umum dari
kondisi ini biasanya penekanan yang berlebihan akibat adanya
parafungsi seperti clenching dan bruxism.
 Crack tooth syndrome
Gigi retak cenderung menyebabkan rasa sakit yang tidak menentu
pada pengunyahan. Umumnya tidak terdapat nyeri pada saat
pemeriksaan perkusi, tidak adanya gambaran radiografi yang dapat
menunjukkan penyebabnya, serta tidak adanya nyeri terhadap suhu
yang ekstrim.
Gigi retak dapat dibedakan menjadi garis retak, fraktur pada
kuspal, gigi retak, fraktur vertikal dari akar gigi. Dalam mendiagnosis
gigi retak dibutuhkan anamnesa yang hati-hati dan melakukan
pemeriksaan visual dan taktil secara subjektif, pemeriksaan gigitan,
periodontal probing, pewarnaan, transiluminasi, dan pemeriksaan
radiografi. Terkadang perlu dilakukan pembongkaran tambalan untuk
melihat ada tidaknya keretakan pada gigi.
 Ekstrakranial
 Sinusitis
Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari
sinusitis sebagai berikut :
- Adanya rasa tertekan dibawah mata
- Peningkatan rasa nyeri saat menundukkan kepala
- Peningkatan rasa nyeri saat menekan daerah sinus yang terkena
- Pemberian anastesi lokal pada gigi tidak dapat menghilangkan
nyeri
-Diagnosa ditentukan ketika melihat tingkat cairan di rongga sinus
pada pemeriksaan radiografi.
 Gangguan sendi rahang
Okeson dan Bell meringkaskan tentang krakteristik klinis dari
gangguan sendi temporomandibular adalah sebagai berikut :
- Nyeri yang konstan, tidak berdenyut
- Tidak responsif terhadap provokasi lokal gigi
- Nyeri meningkat saat otot-otot pengunyahan berfungsi
- Anastesi lokal pada gigi tidak mempengaruhi rasa sakit
- Anastesi lokal pada otot yang terlibat (titik pemicu) dapat
mengurangi rasa sakitnya
 Neuropatik
 Pretrigeminal neuralgia
Kriteria diagnostik Pretrigeminal neuralgia menurut Zarkzewska:
- Nyeri yang cukup berat, tumpul, dan seperti sakit gigi
- Unilateral, sering pada salah satu cabang dari saraf cranial kelima
- Nyeri pendek, berulang
- Dipicu oleh sentuhan ringan
- Nyeri berkurang dengan obat antikonvulsan
- Tidak ada kelainan lokal yang jelas
- Dapat berkembang menjadi neuralgia trigeminal
 Trigeminal neuropathy
Neuropati pada saraf trigeminal sering membingungkan kita dalam
membuat diagnosis jika dibandingkan dengan Trigeminal neuralgia
klasik. Trigeminal neuropathy biasanya dikaitkan dengan adanya
trauma pada sistem saraf pusat atau perifer. Kondisi ini dapat
dibedakan menjadi dua tipe yaitu sentral dan perifer. Nyeri trigeminal
perifer memiliki karakteristik berupa rasa sakit atau nyeri terbakar
dengan ntensitas sedang pada daerah intraoral ataupun ektraoral yang
sebelumnya mengalami trauma saraf. Nyeri neuropatik kronis dapat
berasal dari cedera yang ringan pada daerah mulut. Prosedur dental
seperti tindakan profilaksis telah dihubungkan dengan terjadinya
trigeminal neuropathy.
Neuropati perifer ditandai dengan adanya respon pasien terhadap
anastesi fokal dan topikal. Hal ini dikarenakan nyeri akibat neuropati
perifer dapat dihilangkan dengan memblok daerah perifer sedangkan
rasa sakit neuropati sentral tidak akan berpengaruh oleh adanya blok
perifer disebabkan adanya mekanisme nyeri didalam sistem saraf pusat
bukan karena aktivitas saraf tepi.
Nyeri neuropatik sentral ditandai dengan kurangnya respon
terhadap anestesi lokal dan topikal. Selain kurangnya respon terhadap
blok anestesi terjadi mekanisme dinamik alodinia yaitu adanya nyeri
ketika stimulus berupa gerakan yang tidak menyakitkan (seperti
gumpalan kapas yang diusapkan pada daerah nyeri) serta adanya rasa
sakit yang berlebihan ketika diberikan tusukan jarum kecil didaerah
nyeri yang disebut dengan hiperalgesia.
 Glosopharingeal neuralgia
Gejala biasanya dimulai pada usia 60 tahun keatas.
Glosopharingeal neuralgia adalah rasa sakit yang parah, sementara,
menusuk yang dirasakan pada daerah telinga, pangkal lidah, fosa
tonsil, atau di bawah sudut rahang. Rasa sakit dirasakan pada distribusi
dari cabang aurikularis dan faring saraf vagus serta saraf
glossopharingeal. Hal ini umumnya dipicu oleh menelan, berbicara,
atau batuk. Sama hal nya dengan Trigeminal neuralgia, Glosoparingeal
neuralgia juga memiliki periode remisi dimana rasa nyeri tidak muncul
pada beberapa waktu.
 Postherpetik neuralgia
Adanya infeksi virus Herpes zoster pada pasien lanjut usia diduga
menjadi penyebab dari Posherpetik neuralgia. Sebagian besar infeksi
tersebut mempengaruhi cabang opthalmikus akan tetapi mungkin juga
mempengaruhi cabang maksila dan mandibula. Rasa sakit sering
digambarkan sebagai rasa terbakar, gatal, atau kesemutan pada daerah
sekitar kulit yang didistribusikan oleh saraf yang terkena, yang dapat
disertai dengan rasa menusuk yang dalam atau seperti nyeri neuralgia
lainnya.
 Peripheral neuritis
Adanya peradangan pada saraf. Lokasi nyeri biasanya terjadi pada
daerah distribusi saraf yang mengalami peradangan. Memiliki kualitas
nyeri seperti rasa terbakar.
 Nerve compression
Nyeri mungkin disebabkan oleh adanya lesi struktural yang
mempengaruhi serat aferen yang menginervasi daerah kepala dan
leher. Adanya defisit sensorik pada distribusi saraf yang terkena. Lesi
penyebab mungkin spaceoccupying, seperti tumor.
 Neurovascular
 Migraine
Kriteria Diagnostik dari Migraine menurut IHS :
A. Setidaknya ada lima serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-
D.
B. Serangan sakit kepala yang berlangsung 4-72 jam (tidak diobati
atau tidak berhasil diobati).
C. Sakit kepala memiliki setidaknya dua dari karakteristik berikut
:
- Lokasinya unilateral.
- Berdenyut.
- Intensitas nyeri sedang atau berat.
- Diperburuk dengan adanya aktivitas rutin (misalnya berjalan
atau naik tangga) dan menyebabkan pasien menghindar dari
aktivitas tersebut.
 Selama sakit kepala setidaknya terjadi salah satu dari
karakteristik berikut
- Mual dan muntah.
- Fotopobia dan phonophobia.
 Tidak berhubungan dengan gangguan lain
 Cluster headache
Kriteria diagnostik dari Cluster Headache menurut IHS :
A. Setidaknya ada lima serangan yang memenuhi kriteria B-D
B. Rasa nyeri yang berat atau bahkan sangat berat yang terjadi
secara unilateral pada daerah orbital, supraorbital dan temporal
serta berlangsung selama 15-180 menit jika tidak diobati.
C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut :
- Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva
ipsilateral dan lakrimasi
- Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea
- Edema kelopak mata yang ipsilateral
- Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral
- Miosis dan ptosis ipsilateral
- Rasa gelisah atau agitasi
- Serangan memiliki frekuensi 1-8 kali dalam sehari
D. Tidak berhubungan dengan gangguan lain
 Short-lasting unilateral neuralgiaform headache with
conjunctival injection and tearing (SUNCT)
Kriteria diagnostik dari short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT)
menurut IHS :
A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D.
B.Serangan nyeri pada daerah orbital, supraorbital dan temporal
yang menusuk, berdenyut dan berlangsung selama 5-240 detik.
C. Nyeri disertai dengan injeksi konjungtiva ipsilateral dan
lakrimasi.
D. Serangan nyeri terjadi dengan frekuensi 3-200 kali per hari.
E. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
 Chronic paroxysmal hemicranias
Kriteria diagnostik untuk hemicrania paroxysmal menurut IHS:
A. Sedikitnya ada 20 serangan nyeri yang memenuhi kriteria B-D
B. Serangan nyeri orbital, supraorbital dan temporal yang parah,
unilateral dan berlangsung selama 2-30 menit.
C. Sakit kepala disertai dengan setidaknya salah satu dari berikut :
- Adanya nyeri tekan yang menusuk pada konjungtiva
ipsilateral dan lakrimasi
- Hidung tersumbat ipsilateral dan rhinorrhea
- Edema kelopak mata yang ipsilateral
- Wajah dan dahi berkeringat yang ipsilateral
- Miosis dan ptosis ipsilateral
D. Serangan nyeri memiliki frekuensi = 5 kali dalam sehari selama
12 jam atau dapat terjadi frekuensi yang lebih rendah.
E. Serangan nyeri dapat berkurang atau hilang dengan terapi
indometasin.
F. Tidak berhubungan dengan gangguan lain.
 Giant cell arteritis
Kriteria diagnostik Giant cell arteritis menurut IHS :
A. Adanya sakit kepala yang memenuhi kriteria C dan D.
B. Setidaknya salah satu dari karakteristik berikut:
- Bengkak pada kulit kepala berupa arteri dengan tingkat
sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif.
- Biopsi arteri temporal menunjukkan adanya arteritis sel
raksasa.
C. Sakit kepala berkembang dalam hubungan temporal yang dekat
dengan gejala dan tanda-tanda lainnya dari arteritis sel raksasa
D. Rasa sakit pada kepala dapat hilang atau bahkan sangat
meningkatkan dalam waktu 3 hari dari penggunaan dosis tinggi
steroid.
 Psychogenic
Okeson dan Bell membuat daftar kriteria diagnostik Psychogenic
sebagai berikut :
 Pasien mengatakan adanya rasa nyeri dibeberapa gigi sering
menyakitkan dengan karakter dan lokasi yang berubah-ubah.
 Ada perubahan dari pola nyeri yang normal atau fisiologis.
 Pasien mengalami nyeri kronis
 Kurangnya respon terhadap perawatan gigi yang wajar atau adanya
respon yang tidak biasa dan tak terduga saat terapi dilakukan.
 Tidak adanya keadaan patologis.

6. Tatalaksana Neuralgia Trigeminus


Terapi Farmakologik.
Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological Society )
disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-
1200mg sehari ) dan oxcarbazepin ( 600 1800mg sehari ) sebagai terapi
lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin.
Melihat dari tipe nyerinya, dapat pula diberikan gabapentin yang biasanya
diberikan pada nyeri neuropati. Neuralgia trigeminal sering mengalami
remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai
dengan frekwensi serangannya
Terapi non Farmakologik.
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien
yang tidak bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan
maka diperlukan terapi pembedahan.
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion
gasseri, dan dekompresi mikrovaskuler. Dekompresi Mikrovaskular
dilakukan dengan memberi pemisah (dapat menggunakan tampon atau
pad) antara pembuluh darah dan nervus yang bersentuhan. Prosedur ini
harus dilakukan kraniotomi suboksipital pada fossa posterior (di
belakang telinga). Prosedur ini kelebihannya adalah biasanya fungsi
sensorik hampir dapat kembali sempurna tanpa meninggalkan rasa kram
atau tebal pada wajah
Adapula tindakan operatif lainnya yang dikenal dengan sensory
rhizotomy. Prinsip operasi ini adalah memutuskan hubungan impuls
antara nervus trigeminus dengan otak. Tekniknya dilakukan dengan
memotong ganglion gasseri secara permanen. Namun teknik ini akan
meneybabkan muka mati rasa secara total, jadi teknik ini hanya dilakukan
apabila segala teknik operasi dan segala terapi farmakologik tidak
berhasil dilakukan.

Teknik operasi lain yang dapat dilakukan contohnya adalah


gangliolisis. Gangliolisis dilakukan dengan menggunakan cairan gliserol
yang dimasukkan melaui foramen Ovale untuk menuju ke ganglion
gasseri. Gliserol yang dimasukkan, akan merusak serabut serabut saraf
baik yang bermielin maupun tidak. Teknik ini ditujukan untuk
menghancurkan nervus yang menghantarkan nyeri.

Teknik operasi yang dapat pula dilakukan adalah radiofrequency


rhyzotomy. teknik ini mirip dengan menggunakan gliserol, hanya
bedanya yang menghancurkan serabut saraf pada teknik ini adalah
radiasi panas yang dimasukkan pada area ganglion gasseri.
Tujuannya sama yaitu menghancurkan serabut atau ganglion yang
menghasilkan nyeri.
Daftar Pustaka

1. Bahrudin, Mochammad. 2013. Neurologi Klinis. Malang: Penerbit Universitas


Muhammadiyah Malang
2. G. Gronseth, G. Cruccu, J. Alksne, et al. Practice Parameter: The diagnostic
evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review).
American Academy of Neurology. United States : 2008
3. Joffroy A, et al. 2001. Trigeminal Neuralgia Pathophysiology and Treatment.
Belgium: Dept. of Neurosurgery, Erasmus Hospital, University of Brussels
(ULB)
4. Lumbantobing, S. M, et al. Neurologi Klinik – Pemeriksaan Fisik dan Mental.
2012 ; 51-53
5. Mardjono M, Sidarta P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT Dian
Rakyat
6. Price, Sylvia A dkk. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit Volume 1 Edisi 6. Jakarta: EGC
7. Priguna Sidharta.2004.Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi.Jakarta:PT
Dian Rakyat
8. Sunaryo, Utoyo. 2010. Neuralgia Trigeminal. Indonesia: PDGI Probololinggo

Anda mungkin juga menyukai