Ak

PETUNJUK BAGI ASESOR .
1. Langkah pertama isilah dulu data-data pada sheet MASTER.

2. Isilah kolom atau baris yang berwarna putih pada sheet MASTER.
3. Isilah identitas sekolah dan Asesor serta Audit Dokumen pada sheet MATER.
4. Isilah EDS, hasil Visitasi Individu 1 dan 2, serta hasil TIM, pada sheet MASTER.
.
APLIKASI SKORING VISITASI SD/MI
TAHUN 2017
HARAP DIISI DENGAN LENGKAP ENTRY DATA KE WEBSITE BAN-S/M
NAMA SEKOLAH : MI ISLAMIYAH CAPITAL

TIPE : 2
STATUS SEKOLAH : 2
NPSN : 60712046
NAMA YAYASAN : YAYASAN NURUL HUDA JIKEN CAPITAL
ALAMAT : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14 CAPITAL
KECAMATAN : JIKEN CAPITAL Kec.
KABUPATEN / KOTA : BLORA CAPITAL Kab.
PROVINSI : JAWA TENGAH CAPITAL

EMAIL SEKOLAH : mijiken@gmail.com
TELEPON SEKOLAH : 085326506958 CAPITAL
KODE POS : 58372 CAPITAL
TAHUN BERDIRI : 1950 CAPITAL
NOMOR AKTE PENDIRIAN : 109 CAPITAL
STATUS AKREDITASI/TAHUN : B/2011 CAPITAL
NAMA KEPALA SEKOLAH : MUNATUN, S.Ag CAPITAL
NIP. : 0
SAKSI WAKIL GURU : ANI EKOWATI, S.Pd.i CAPITAL
SAKSI WAKIL TU : MUHAMMAD ROFIQ, S.Pd.I CAPITAL
NAMA ASESOR I : RUSMAN, S,Pd CAPITAL I.
UNIT KERJA : UPT TK/SD KECAMATAN BLORA CAPITAL
ALAMAT : Jl. Maluku No. 39 Blora CAPITAL
KABUPATEN : BLORA CAPITAL ,
NAMA ASESOR II : SUMARYANTO, S.Pd CAPITAL II.
UNIT KERJA : UPT TK/SD KECAMATAN BLORA CAPITAL
ALAMAT : JL. MALUKU NO 39 BLORA CAPITAL
KABUPATEN : BLORA CAPITAL ,
HARI,TANGGAL Hari pertama : JUMAT 5 MEI 2017 CAPITAL ,
PELAKSANAAN Hari kedua : SABTU 6 MEI 2017 CAPITAL ,
NOMOR SURAT TUGAS : 175/BAP-SM/SPD/IV/2017 s.d.
TGL SURAT TUGAS : 2 MEI 2017

AKREDITASI TAHUN : 2017 CAPITAL
1. STANDAR ISI 2. STANDAR PROSES 3. S K L 4. STANDAR PTK

NO JAWABAN NO JAWABAN NO JAWABAN NO JAWABAN
Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM
1 B B B B 11 B B B B 32 A A A A 39 A A A A
2 A A A A 12 A A A A 33 A A A A 40 B B B B
3 A A A A 13 A A A A 34 B B B B 41 A A A A
4 A A A A 14 A A A A 35 A A A A 42 A A A A
5 B B B B 15 A A A A 36 B B B B 43 B B B B
6 B B B B 16 B B B B 37 A A A A 44 B B B B
7 A A A A 17 B B B B 38 A B B B 45 A A A A
8 A A A A 18 B B B B 46 A A A A
9 A A A A 19 A A A A 47 B B B B
10 A A A A 20 B B B B 48 B B B B
21 A A A A 49 A A A A
22 A B B B 50 B B B B
23 A A A A 51 A A A A
24 B B B B 52 A A A A
25 A A A A 53 A A A A
26 A A A A 54 A A A A
27 B B B B
28 B B B B
29 B B B B
30 B B B B
31 A B B B
- Kec. - Kab. , : √ - Kepala s.d NIP. KABUPATEN MADRASAH SWASTA
5.SARANA DAN PRASARANA 6. PENGELOLAAN 7. PEMBIAYAAN 8. PENILAIAN

NO JAWABAN NO JAWABAN NO JAWABAN NO JAWABAN
Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS I AS I Butir SEK AS I AS II TIM Butir SEK AS I AS II TIM
59 A B B B 80 A A A A 95 A A A A 111 A A A A
60 C D D D 81 A A A A 96 B B B B 112 A A A A
64 A A A A 85 B B B B 100 A A A A 116 A A A A
65 B A A A 86 B B B B 101 A A A A 117 A A A A
66 A A A A 87 A A A A 102 A A A A 118 A B B B
67 A A A A 88 A A A A 103 A A A A 119 A B B B
68 A A A A 89 A A A A 104 A A A A
69 A B B B 90 A A A A 105 A A A A
70 A A A A 106 A A A A
71 A A A A
72 A A A A
73 A A A A
74 B B B B
75 A B B B
FORMAT ISIAN BERITA ACARA
Format 2.2. Bukti penyerahan persyaratan akreditasi ke BAP S/M

NO KOMPONEN DOKUMEN PENDUKUNG ADA TIDAK ADA
1 Ijin operasional Copy surat ijin operasional ADA
2 Siswa Daftar siswa tiap kelas ADA
Daftar guru dan tenaga kependidikan lainnya di ttd kepala
3 Pendidik dan tenaga kependidikan ADA
sekolah/madrasah
Pernyataan pemberlakuan kurikulum, ditandatangani oleh
4 Kurikulum ADA
kepala sekolah
Daftar kelulusan 1 tahun terakhir ditandatangani kepala
5 Lulusan sekolah/madrasah ADA
a). Gambar lanskap tanah dan surat ijin penggunaan lahan.

6 Sarana dan prasarana b). Gambar/Tata Bangunan. c). Surat ijin mendirikan ADA
bangunan/sejenis.
7 Sertifikat Akreditasi Foto copy Sertifikat Akreditasi ADA
Catatan : Apabila Komponen pada dokumen pendukung ada maka tulis ADA pada Kolom ADA dan sebaliknya.
EVALUASI ISIAN INSTUMEN AKREDITASI

NILAI KOMPONEN AKREDITASI
NO STANDAR (SKALA RATUSAN)
1 Standar Isi 82
2 Standar Proses 88
3 Standar Kompetensi Lulusan 92
4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 90
5 Standar Sarana dan Prasarana 95
6 Standar Pengelolaan 97
7 Standar Pembiayaan 99
8 Standar Penilaian Pendidikan 100

JUMLAH AKHIR = 92
Format 5.1. PEMERIKSAAN KELENGKAPAN LAPORAN VISITASI

STATUS
ITEM KETERANGAN
MEMENUHI TIDAK MEMENUHI
Pakta Integritas Asesor MEMENUHI
Laporan individu. MEMENUHI
Laporan Tim Asesor MEMENUHI

Rekomendasi MEMENUHI
Berita Acara Pelaksanaan MEMENUHI
Foto sarpras, kegiatan MEMENUHI

sekolah/madrasah dan kegiatan visitasi
Hasil Akreditasi dalam bentuk e-file MEMENUHI

(Format Raw Data).
Catatan : Apabila ITEM status memenuhi maka tulis MEMENUHI pada Kolom MEMENUHI dan sebaliknya.
IDENTITAS ASESOR
NAMA ASESOR I : RUSMAN, S.Pd

NAMA ASESOR I tanpa gelar : RUSMAN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NOMOR TILP. : 0
NOMOR HP : 081225858709
NIP : 19591210 197911 1 004
PANGKAT,GOL. : PEMBbNA TK I / IV B
ALAMAT RUMAH : JL. BAYANGKARA GANG MASJID I/3
ALAMAT EMAIL : rusmanblora@gmail.com
NPWP : 684950421415000
TELEPON KANTOR : (0296) 531135
FAX KANTOR : 0
KODE POS : 58211
PROVINSI : JAWA TENGAH
TEMPAT LAHIR : BLORA ,
TGL LAHIR : 10 DESEMBER 1959

PEND. TERAKHIR : S1
JURUSAN : BK
PEKERJAAN : PENGAWAS SD
JABATAN TERAKHIR : PENGAWAS MADYA
NOMOR SERTIFIKAT ASESOR TERAKHIR
/TANGGAL : 144194/20 JUNI 2012
ASESOR SAT. PEND. : SD/MI

NAMA ASESOR II : SUMARYANTO, S.Pd
NAMA ASESOR II tanpa gelar : SUMARYANTO
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NOMOR TILP. : -
NOMOR HP : 08122858671
NIP : 19620715 198201 1 004
PANGKAT,GOL. : PEMBINA TK. I / Ivb
ALAMAT RUMAH : JL. DR. SUTOMO 5/50 BLORA
ALAMAT EMAIL : sumaryantomelody@gmail.com
NPWP : 68.493.398.9-514.000
TELEPON KANTOR : (0296) 531135
FAX KANTOR : 0
KODE POS : 58211
PROVINSI : JAWA TENGAH
TEMPAT LAHIR : BLORA ,
TGL LAHIR : 15 JULI 1962

PEND. TERAKHIR : S1
JURUSAN : PPKn
PEKERJAAN : PENGAWAS SD
JABATAN TERAKHIR : PENGAWAS MADYA
NOMOR SERTIFIKAT ASESOR TERAKHIR
/TANGGAL : 021/BAP-SM/SPF/IV/2016
ASESOR SAT. PEND. : SD/MI

II.
.
Profesional Terpercaya, dan Terbuka
NAMA SMP/MTs : MI ISLAMIYAH
NPSN : 60712046
ALAMAT SMP/MTs : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
NAMA ASESOR : I. RUSMAN, S,Pd
II. SUMARYANTO, S.Pd
BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

Kompleks Ditjen-Dikdas , Kemdikbud Gedung F Lantai 2
Jl. RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan 12001
Telepon dan Fax : ( 021) 75914887
Website: http://www.ban-sm.or.id
Email: info@ban-sm.or.id
JAKARTA
TAHUN 2017
.
.
.
BERKAS-BERKAS LAPORAN DALAM VISITASI
JENIS BERKAS YANG DIJILID KETERANGAN

1. COVER Perlu ada
2. IDENTITAS SEKOLAH YANG DIAKREDITASI Perlu ada
3. SURAT PERNYATAAN ASESOR :
b. Pakta Integritas Asesor I (Form. 5.2) Harus ada
c. Pakta Integritas Asesor II (Form. 5.2) Harus ada
4. BIODATA ASESOR :
a. Biodata Asesor I Harus ada
b. Biodata Asesor II Harus ada
5. EVALUASI AUDIT DOKUMEN AKREDITASI (dari Asesor) Harus ada
6. REKAPITULASI NILAI EVALUASI DIRI Perlu ada
7. Berita Acara Pelaksanaan Visitasi. Harus ada
8. LAPORAN INDIVIDUAL :
a. Laporan Individual I (Form. A) Harus ada
b. Laporan Individual II (Form. A) Harus ada
9. LAPORAN TIM (Form. B) Harus ada
10. REKAP NILAI AKHIR (Form. C) Harus ada
11. ROW DATA Harus ada
12. CATATAN VISITASI Perlu ada
13. REKOMENDASI / SARAN-SARAN (Form. D) Harus ada
14. FOTO-FOTO (Dokumentasi) Kegiatan Visitasi Harus ada
BERKAS LAIN (Diluar jilidan) KETERANGAN
1. SPD Lihat format yang tersedia di online/Download.
Dicetak sebelum ke sekolah yang akan divisitasi.
2. RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS Lihat format yang tersedia di online/Download
3. DAFTAR PENGELUARAN DENGAN TANDA BUKTI Mintalah tanda bukti pembelian BBM di Kab./kota yang divisitasi, pada
tanggal H-1 s.d H+1, untuk tanda bukti.
4. KUITANSI PERJALANAN DINAS Lihat format yang tersedia di online/Download

5. KUITANSI HONORARIUM Lihat format yang tersedia di online/Download
6. DAFTAR HADIR ASESOR Lihat format yang tersedia di online/Download
7. BLANGKO KELENGKAPAN LAPORAN VISITASI AKREDITASI Dicetak (Untuk BAP S/M).
8. EVALUASI AUDIT DOKUMEN AKREDITASI Ditandatangani Koord. UPA- S/M dan Ketua BAP-S/M
9. BIODATA ASESOR I & II Harus ada.
10.Soft Copy File Data sesuai format pendataan (BERKAS YANG Harus ada.
DIJILID--- nomor 1 - 13)
BERKAS YANG DISIAPKAN ASESOR SEBELUM AKREDITASI KETERANGAN

1. Surat Tugas dari UPA.
2. SPD
.
Format 2.2. Bukti penyerahan persyaratan akreditasi
KOP BAP-S/M
Nama Sekolah/Madrasah : MI ISLAMIYAH

NPSN : 60712046
Alamat : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14 - JIKEN - BLORA
TIDAK
NO KOMPONEN DOKUMEN PENDUKUNG ADA ADA
1 Ijin operasional Copy surat ijin operasional √ -
2 Siswa Daftar siswa tiap kelas √ -
Pendidik dan tenaga Daftar guru dan tenaga kependidikan lainnya di

3 kependidikan ttd kepala sekolah/madrasah √ -
Pernyataan pemberlakuan kurikulum,

4 Kurikulum ditandatangani oleh kepala sekolah √ -
Daftar kelulusan 1 tahun terakhir ditandatangani

5 Lulusan kepala sekolah/madrasah √ -
a. Gambar lanscape tanah dan Surat Ijin
Penggunaan Lahan.
6 Sarana dan prasarana
b. Gambar/Tata Bangunan.
√ -
c. Surat Ijin Mendirikan Bangunan/Sejenis.
7 Sertifikat Akreditasi Foto copy Sertifikat Akreditasi. √ -
Asesor I Asesor II
RUSMAN, S,Pd SUMARYANTO, S.Pd

Format 5.1. PEMERIKSAAN KELENGKAPAN LAPORAN VISITASI
TAHUN 2017

Alamat Sekolah/Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14 - JIKEN - BLORA
Waktu Visitasi : 5 MEI 2017 s.d 6 MEI 2017
Nama Asesor I : RUSMAN, S.Pd N0.HP : 081225858709
Nama Asesor II : SUMARYANTO, S.Pd N0.HP : 08122858671
STATUS
ITEM KETERANGAN
MEMENUHI TIDAK MEMENUHI
Pakta Integritas Asesor √ - -
Laporan individu. √ - -
Laporan Tim Asesor √ - -
Rekomendasi √ - -
Berita Acara Pelaksanaan √ - -
Foto sarpras, kegiatan

sekolah/madrasah dan √ - -
kegiatan visitasi
Hasil Akreditasi dalam
bentuk e-file (Format Raw √ - -
Data).
Simpulan :
BAP-S/M
(……………………………………………………)
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNATUN, S.Ag
Alamat Sekolah/Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 5 MEI 2017

Di BLORA
Kepala Sekolah/Madrasah
Materai
Rp.6000,
-
MUNATUN, S.Ag
NIP. 0
Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
3. Berita Acara dibuat rangkap 2 (dua). 1 lembar utk BAP-S/M, Lembar 2 untuk sekolah/madrasah.
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNATUN, S.Ag
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Di BLORA
Kepala Sekolah/Madrasah
MUNATUN, S.Ag
NIP. 0
Catatan:
1. Ditandatangani Kepala Sekolah.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
3. Berita Acara dibuat rangkap 2 (dua). 1 lembar utk BAP-S/M, Lembar 2 untuk sekolah/madrasah.
Form. 5.2. PAKTA INTEGRITAS ASESOR I
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : RUSMAN, S,Pd
Unit Kerja : UPT TK/SD KECAMATAN BLORA
Alamat Kantor : Jl. A Yani 42 Blora
Bertugas sebagai asesor pada :

Kec. JIKEN
Kab. BLORA
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi
kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan
tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun
individual sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Di BLORA
Asesor I
Materai
Rp.6000,-
RUSMAN, S,Pd
Catatan:
Form. 5.2. PAKTA INTEGRITAS ASESOR I

Nama : RUSMAN, S,Pd

Kec. JIKEN
Kab. BLORA
kejujuran ;
akreditasi;

Di BLORA
Asesor I
RUSMAN, S,Pd
Form. 5.2. PAKTA INTEGRITAS ASESOR II

Nama : SUMARYANTO, S.Pd

Kec. JIKEN
Kab. BLORA
kejujuran ;
akreditasi;


Di BLORA
Asesor II
Materai
Rp.6000,-
SUMARYANTO, S.Pd
Catatan:
Form. 5.2. PAKTA INTEGRITAS ASESOR II

Nama : SUMARYANTO, S.Pd

Kec. JIKEN
Kab. BLORA
kejujuran ;
akreditasi;

Di BLORA
Asesor II
SUMARYANTO, S.Pd
Form. 5.4. BERITA ACARA PELAKSANAAN VISITASI
Pada hari ini, tanggal : SABTU, 6 MEI 2017

bertempat di :
- Nama Sekolah/Madrasah : MI ISLAMIYAH
- Alamat Sekolah/Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M :
- nomor : 175/BAP-SM/SPD/IV/2017
- tanggal : 2 MEI 2017
Tim Asesor yang terdiri dari :
1. RUSMAN, S,Pd
2. SUMARYANTO, S.Pd
telah melaksanakan visitasi selama 2
hari dari tanggal : 5 MEI 2017 s.d.6 MEI 2017
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan
warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala Sekolah/Madrasah Asesor I Asesor II
meterai Rp. 6000;
MUNATUN, S.Ag RUSMAN, S,Pd SUMARYANTO, S.Pd

NIP. 0
.
2.2
Format 5.3. Kartu Kendali Proses Visitasi
Format ini diisi oleh Kepala sekolah/madrasah sesuai dengan pelaksanaan visitasi yang sebenarnya
dilakukan oleh asesor, sebagai bahan evaluasi badi BAN-S/M untuk penyempurnaan program
akreditasi berikutnya. Setelah diisi, format ini diunggah pada aplikasi SISPENA S/M.
1. Waktu Visitasi
a. Selama 2 hari, tanggal: 08 Mei 2017 s.d. 09 Mei 2017
b. Hari ke-1; jam 07.30 S.d. 13.00 WIB
c. Hari ke-2; jam 07.30 S.d. 13.00 WIB
2. Pelaksanaan Visitasi
a. Temu awal (menyampaikan tujuan dan surat tugas) Ya / Tidak *)
b. Observasi sarana dan prasarana lingkungan Ya / Tidak *)
c. Observasi kegiatan pembelajaran Ya / Tidak *)
d. Telaah dokumen dan wawancara terkait 8 standar Ya / Tidak *)
e. Temu akhir (menyampaikan temuan dan rekomendasi) Ya / Tidak *)
3. Kinerja Asesor
a. Fasilitas yang diminta asesor :
1). Dokumen Per Standar dan Bukti Non Dokumen
2). Tim Pelaksana
b. Fasilitas yang disediakan sekolah/madrasah untuk asesor :
1). Dokumen Per Standar dan Bukti Non Dokumen
2). Tim Pelaksana
c. cara asesor berbagi tugas :
Hari pertama standar 1 sampai 4
Hari kedua standar 5 sampai 8
d. Suasana Pelaksanaan Visitasi :
Lancar, aman dan kondusif sesuai tahapan pelaksanaan visitasi
Demikian kartu kendali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
BLORA, 6 MEI 2017

Kepala sekolah/madrasah
MUNATUN, S.Ag
NIP. 0
.
BIODATA ASESOR 1
1. Nama : RUSMAN, S.Pd
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat, tanggal lahir : BLORA, 10 DESEMBER 1959
4. NIP : 081225858709
5. Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I / IV B
6. Alamat rumah : JL. BAYANGKARA GANG MASJID I/3
Telp. : 0
HP. : 081225858709
Email : rusmanblora@gmail.com
7. NPWP : 684950421415000
8. Unit Kerja : UPT TK/SD KECAMATAN BLORA

Alamat Instansi : Jl. Maluku No. 39 Blora
Kabupaten : BLORA
Telp. : (0296) 531135
Faximil : 0
Kode Pos : 58211
9. Jabatan : PENGAWAS MADYA

10. Sebagai Asesor : SD/MI
11. Diklat terakhir tahun : 144194/20 JUNI 2012
12. Pendidikan terakhir : S1
13. Jurusan : BK
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai-
mana mestinya.
BLORA, 2 MEI 2017

Yang menyatakan
RUSMAN, S,Pd
BIODATA ASESOR 2
1. Nama : SUMARYANTO, S.Pd
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat, tanggal lahir : BLORA, 15 JULI 1962
4. NIP : 19620715 198201 1 004
5. Pangkat/Golongan : PEMBINA TK. I / IV B
6. Alamat rumah : JL. DR. SUTOMO 5/50 BLORA
Telp. : -
HP. : 08122858671
Email : sumaryantomelody@gmail.com
7. NPWP : 68.493.398.9-514.000
8. Unit Kerja : UPT TK/SD KECAMATAN BLORA

Alamat Instansi : JL. MALUKU NO 39 BLORA
Kabupaten : BLORA
Telp. : (0296) 531135
Faximil : 0
Kode Pos : 58211
9. Jabatan : PENGAWAS MADYA

10. Sebagai Asesor : SD/MI
11. Diklat terakhir tahun : 021/BAP-SM/SPF/IV/2016
12. Pendidikan terakhir : S1
13. Jurusan : PPKn
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai-
mana mestinya.
BLORA, 2 MEI 2017

Yang menyatakan
SUMARYANTO, S.Pd
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
1. Nama Sekolah/Madrasah : MI ISLAMIYAH
2. NPSN : 60712046
3. Alamat Sekolah/Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kecamatan : JIKEN
Kabupaten : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH
Kode Pos : 58372
Telepon / Faksimil : 085326506958
Email : mijiken@gmail.com
4. Status Sekolah/Madrasah : SWASTA
5. Nama Yayasan : YAYASAN NURUL HUDA JIKEN
6. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 1950
7. Nomor Akte Pendirian Sekolah/Madrasah : 109
8. Status Akreditasi / Tahun : B/2011
9. Nama Asesor 1 : RUSMAN, S,Pd
Alamat : Jl. Maluku No. 39 Blora
10. Nama Asesor 2 : SUMARYANTO, S.Pd
Alamat : JL. MALUKU NO 39 BLORA
11. Tanggal Pelaksanaan Visitasi : 5 MEI 2017 s.d 6 MEI 2017
12. Nomor Surat Tugas : 175/BAP-SM/SPD/IV/2017
13. Tanggal Surat Tugas : 2 MEI 2017

.
KODE TEMPAT PENDIDIKAN TANGGAL ASESOR

NO PROVINSI NAMA LENGKAP ALAMAT RUMAH KABUPATEN/KOTA NO TELPON TANGGAL LAHIR PEKERJAAN JABATAN TERAKHIR SATUAN
ASESOR LAHIR TERKAHIR SERTIFIKAT PENDIDIKAN
JL. BAYANGKARA 144194/20 JUNI

1 JAWA TENGAH RUSMAN GANG MASJID I/3 KABUPATEN BLORA 081225858709 BLORA 10 DESEMBER 1959 S1 PENGAWAS SD PENGAWAS MADYA
2012 SD/MI
JL. DR. SUTOMO 5/50 021/BAP-

2 JAWA TENGAH SUMARYANTO KABUPATEN BLORA 08122858671 BLORA 15 JULI 1962 S1 PENGAWAS SD PENGAWAS MADYA SD/MI
BLORA SM/SPF/IV/2016
CATATAN:
1. SEMUA ISIAN DI KETIK DALAM HURUF BESAR
2. KODE ASESOR DIKOSONGKAN
3. NAMA LENGKAP TANPA DISERTAI GELAR
4. KABUPATEN/KOTA : DIAWALI DENGAN KOTA ATAU KABUPATEN---Contoh: KOTA BANDUNG; KABUPATEN BREBES
5. ASESOR SATUAN PENDIDIKAN: SD/MI, SMP/MTS., SMA/MA, SMK, SLB `
TIPE
STATUS
NO NPSN NAMA SEKOLAH/MADRASAH ALAMAT (Sekolah/Ma PROVINSI KABUPATEN/KOTA
SEKOLAH
drasah)
1 60712046 MI ISLAMIYAH JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14 2 2 JAWA TENGAH KABUPATEN BLORA
CATATAN:
0. NPSN WAJIB DIISI (BUKAN NSS/NSM)
1. SEMUA ISIAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL KECUALI ANGKA
2. TIPE ( 1 = SEKOLAH; 2 = MADRASAH )
3. STATUS SEKOLAH ( 1 = NEGERI; 2 = SWASTA )
4. KABUPATEN/KOTA : DIAWALI DENGAN KOTA ATAU KABUPATEN---Contoh : KABUPATEN BLORA; KOTA SEMARANG
5. ASESOR 1: NAMA LENGKAP TANPA GELAR
6. ASESOR 2: NAMA LENGKAP TANPA GELAR
7. KODE ASESOR 1 DAN 2 DIKOSONGKAN
8. NAMA SEKOLAH/MADRASAH:
FORMAT NAMA SEKOLAH NEGERI : SMPN
FORMAT NAMA MADRASAH NEGERI : MTSN
FORMAT NAMA SEKOLAH SWASTA : SMPS
FORMAT NAMA MADRASAH SWASTA : MTSS
RUSMAN
ASESOR 1
1
KODE
ASESOR
ASESOR 2
SUMARYANTO
KODE
ASESOR 2
BUTIR 1
4
BUTIR 2
4
BUTIR 3
4
BUTIR 4
3
BUTIR 5
3
BUTIR 6
4
BUTIR 7
4
BUTIR 8
4
BUTIR 9
4
BUTIR 10
3
BUTIR 11
4
BUTIR 12
4
BUTIR 13
4
BUTIR 14
4
BUTIR 15
3
BUTIR 16
3
BUTIR 17
3
BUTIR 18
4
BUTIR 19
3
BUTIR 20
4
BUTIR 21
3
BUTIR 22
4
BUTIR 23
3
BUTIR 24
4
BUTIR 25
4
BUTIR 26
3
BUTIR 27
3
BUTIR 28
3
BUTIR 29
3
BUTIR 30
3
BUTIR 31
4
BUTIR 32
4
BUTIR 33
3
BUTIR 34
4
BUTIR 35
3
BUTIR 36
4
BUTIR 37
3
BUTIR 38
4
BUTIR 39
3
BUTIR 40
4
BUTIR 41
4
BUTIR 42
3
BUTIR 43
3
BUTIR 44
4
BUTIR 45
4
BUTIR 46
3
BUTIR 47
3
BUTIR 48
4
BUTIR 49
3
BUTIR 50
4
BUTIR 51
4
BUTIR 52
4
BUTIR 53
4
BUTIR 54
4
BUTIR 55
4
BUTIR 56
4
BUTIR 57
4
BUTIR 58
3
BUTIR 59
1
BUTIR 60
4
BUTIR 61
4
BUTIR 62
4
BUTIR 63
4
BUTIR 64
4
BUTIR 65
4
BUTIR 66
4
BUTIR 67
4
BUTIR 68
3
BUTIR 69
4
BUTIR 70
4
BUTIR 71
4
BUTIR 72
4
BUTIR 73
3
BUTIR 74
3
BUTIR 75
4
BUTIR 76
4
BUTIR 77
4
BUTIR 78
4
BUTIR 79
4
BUTIR 80
4
BUTIR 81
4
BUTIR 82
4
BUTIR 83
4
BUTIR 84
3
BUTIR 85
3
BUTIR 86
4
BUTIR 87
4
BUTIR 88
4
BUTIR 89
4
BUTIR 90
4
BUTIR 91
4
BUTIR 92
4
BUTIR 93
4
BUTIR 94
4
BUTIR 95
3
BUTIR 96
4
BUTIR 97
4
BUTIR 98
4
BUTIR 99
4
BUTIR 100
4
BUTIR 101
4
BUTIR 102
4
BUTIR 103
4
BUTIR 104
4
BUTIR 105
4
BUTIR 106
4
BUTIR 107
4
BUTIR 108
4
BUTIR 109
4
BUTIR 110
4
BUTIR 111
4
BUTIR 112
4
BUTIR 113
4
BUTIR 114
4
BUTIR 115
4
BUTIR 116
4
BUTIR 117
3
BUTIR 118
3
BUTIR 119
1.
ISI
92
STANDAR
86
PROSES
2. STANDAR 3.
88
LULUSAN
STANDAR
KOMPETENSI
4. 5. 6. STANDAR 7. 8.
PENGELOL
STANDAR AAN STANDAR STANDAR
PENDIDIK DAN STANDAR PEMBIAYAAN PENILAIAN NILAI AKHIR PERINGKAT
TENAGA SARANA DAN
KEPENDIDIKAN PRASARANA
90 93 97 99 97 92 A
ROW DATA HASIL AKREDITASI
MI ISLAMIYAH Kab. BLORA
NO NPSN NAMA SEKOLAH/MADRASAH ALAMAT TIPE (Sekolah/Madrasah) STATUS SEKOLAH PROVINSI
1 60712046 MI ISLAMIYAH JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14 2 2 JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA ASESOR 1 KODE ASESOR 1 ASESOR 2 KODE ASESOR 2
KABUPATEN BLORA RUSMAN SUMARYANTO

4
4
4
3
BUTIR 94 BUTIR 63 BUTIR 32 BUTIR 1
4
4
4
4
92
3
4
3
4
1. STANDAR ISI
4
4
4
4
4
4
3
3
86
PROSES
2. STANDAR
4
4
4
3
3.
4
3
3
BUTIR 100 BUTIR 69 BUTIR 38 4 BUTIR 7
ASESOR I
4
4
4
4
88
RUSMAN, S,Pd
LULUSAN
STANDAR
KOMPETENSI
4
4
3
4
4.
4
4
4
4
4
4
4
3
90
TENAGA
STANDAR
4
3
3
4
PENDIDIK DAN
KEPENDIDIKAN
5.
4
3
3
4
4
4
4
4
93
STANDAR
PRASARANA
4
4
4
4
SARANA DAN
4
4
3
3

4
4
3
3
97
6. STANDAR
4
4
4
3
PENGELOLAAN BUTIR 111 BUTIR 80 BUTIR 49 BUTIR 18

7.
4
4
3
4

4
4
4
3

99
STANDAR
PEMBIAYAAN
4
4
4
4

8.
4
4
4
3

ASESOR II
4
3
4
4

97
STANDAR
SUMARYANTO, S.Pd
PENILAIAN
4
3
4
3

3
4
4
4

3
4
4
4

92
NILAI AKHIR
4
4
3
BUTIR 89 BUTIR 58 BUTIR 27

4
3
3

4
1
3

A
4
4
3

PERINGKAT
4
4
3

1
Form. B
.
LAPORAN TIM / KELOMPOK
Nama Madrasah : MI ISLAMIYAH

Nama Kepala Madrasah : MUNATUN, S.Ag
Alamat Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14- Kec. JIKEN - Kab. BLORA
1. Standar Isi
Bobot Butir Skor Butir (SB) Skor Tertimbang
No Butir
(BB) Huruf Angka Perolehan
(1) (2) (3) (4) (4) = (2) x (4)
1 4 B 3 12
2 4 A 4 16
3 4 A 4 16
4 3 A 4 12
5 4 B 3 12
6 4 B 3 12
7 3 A 4 12
8 4 A 4 16
9 3 A 4 12
10 4 A 4 16
Jumlah 37 37 136
148
2. Standar Proses
11 3 B 3 9
12 4 A 4 16
13 3 A 4 12
14 3 A 4 12
15 3 A 4 12
16 3 B 3 9
17 3 B 3 9
18 3 B 3 9
19 4 A 4 16
20 3 B 3 9
21 3 A 4 12
22 3 B 3 9
23 3 A 4 12
24 3 B 3 9
25 4 A 4 16
26 3 A 4 12
27 4 B 3 12
28 3 B 3 9
29 3 B 3 9
30 3 B 3 9
31 3 B 3 9
Jumlah 67 231
No Butir
(1) (2) (3) (4) (4) = (2) x (4)
268
3. Standar Kompetensi Lulusan
32 4 A 4 16
33 4 A 4 16
34 4 B 3 12
35 3 A 4 12
36 4 B 3 12
37 3 A 4 12
38 4 B 3 12
Jumlah 26 92
104
4. Standar Tenaga Pendidik dan Kependidikan
39 4 A 4 16
40 3 B 3 9
41 4 A 4 16
42 4 A 4 16
43 4 B 3 12
44 4 B 3 12
45 4 A 4 16
46 4 A 4 16
47 3 B 3 9
48 4 B 3 12
49 4 A 4 16
50 3 B 3 9
51 4 A 4 16
52 2 A 4 8
53 2 A 4 8
54 2 A 4 8
Jumlah 55 199
No Butir
(1) (2) (3) (4) (4) = (2) x (4)
220
5. Standar Sarana dan Prasarana
55 3 A 4 12
56 4 A 4 16
57 3 A 4 12
58 4 A 4 16
59 3 B 3 9
60 3 D 1 3
61 2 A 4 8
62 3 A 4 12
63 3 A 4 12
64 3 A 4 12
65 3 A 4 12
66 3 A 4 12
67 3 A 4 12
68 3 A 4 12
69 2 B 3 6
70 4 A 4 16
71 2 A 4 8
72 3 A 4 12
73 3 A 4 12
74 2 B 3 6
75 1 B 3 3
Jumlah 60 223
240
6. Standar Pengelolaan
76 4 A 4 16
77 4 A 4 16
78 4 A 4 16
79 2 A 4 8
80 3 A 4 12
81 4 A 4 16
82 3 A 4 12
83 3 A 4 12
84 3 A 4 12
85 3 B 3 9
86 4 B 3 12
87 4 A 4 16
88 4 A 4 16
89 4 A 4 16
90 3 A 4 12
Jumlah 52 201
No Butir
(1) (2) (3) (4) (4) = (2) x (4)
208
7. Standar Pembiayaan
91 3 A 4 12
92 3 A 4 12
93 2 A 4 8
94 3 A 4 12
95 3 A 4 12
96 2 B 3 6
97 3 A 4 12
98 3 A 4 12
99 3 A 4 12
100 2 A 4 8
101 2 A 4 8
102 3 A 4 12
103 2 A 4 8
104 3 A 4 12
105 3 A 4 12
106 4 A 4 16
Jumlah 44 174
176
8. Standar Penilaian
107 4 A 4 16
108 4 A 4 16
109 4 A 4 16
110 4 A 4 16
111 4 A 4 16
112 4 A 4 16
113 4 A 4 16
114 3 A 4 12
115 3 A 4 12
116 3 A 4 12
117 3 A 4 12
118 3 B 3 9
119 3 B 3 9
Jumlah 46 178
184
BLORA, 6 MEI 2017
Asesor I Asesor II,

.
REKAPITULASI NILAI AKHIR HASIL AKREDITASI Form. C

Nama Kepala Madrasah : MUNATUN, S.Ag
Jumlah Skor Nilai Komponen

Bobot Jml Skor Nilai Komponen
No Komponen Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tert Maks. Akreditasi
Perolehan Ratusan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)={(5):(4)}x(3) (7)={(6):(3)}x(100)
1 Standar Isi 14 148 136 12.8649 92

2 Standar Proses 14 268 231 12.0672 86
3 Standar Kompetensi Lulusan 14 104 92 12.3846 88
4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 16 220 199 14.4727 90
5 Standar Sarana dan Prasarana 12 240 223 11.1500 93
6 Standar Pengelolaan 10 208 201 9.6635 97
7 Standar Pembiayaan 10 176 174 9.8864 99
8 Standar Penilaian Pendidikan 10 184 178 9.6739 97
Jumlah Nilai Komponen Akreditasi = 92.16
NILAI AKHIR AKREDITASI = 92
STATUS = TERAKREDITASI
PERINGKAT AKREDITASI = A (UNGGUL)
BLORA, 6 MEI 2017

ASESOR I ASESOR II
.
. .
REKAPITULASI NILAI EVALUASI DIRI

: MUNATUN, S.Ag
Nama Kepala Madras
Alamat Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kecamatan : JIKEN
Kabupaten : BLORA
Jumlah Skor Nilai Komponen

Bobot Jml Skor Nilai Komponen
No Komponen Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tert Maks. Akreditasi
Perolehan Ratusan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)={(5):(4)}x(3) (7)={(6):(3)}x(100)
1 Standar Isi 14 148 121 11.446 82

2 Standar Proses 14 268 237 12.381 88
3 Standar Kompetensi Lulusan 14 104 96 12.923 92
4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 16 220 199 14.473 90
5 Standar Sarana dan Prasarana 12 240 229 11.450 95
6 Standar Pengelolaan 10 208 201 9.663 97
7 Standar Pembiayaan 10 176 174 9.886 99
8 Standar Penilaian Pendidikan 10 184 184 10.000 100
Jumlah Nilai Komponen Akreditasi = 92.22
NILAI EVALUASI DIRI = 92
STATUS EVALUASI DIRI = TERAKREDITASI
PERINGKAT = A (UNGGUL)
.
NPSN : 60712046
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
NAMA ASESOR : : RUSMAN, S,Pd

.
.
Form. A
LAPORAN PENILAIAN VISITASI ASESOR I
Nama
NamaSekolah/Madrasah
Madrasah : MI ISLAMIYAH
Nama
NamaKepala
Kepala
Sekolah/Madrasah
Madrasah : MUNATUN, S.Ag
Alamat
Alamat
Sekolah/Madrasah
Madrasah : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14- Kec. JIKEN - Kab. BLORA
1. Standar Isi
Menurut Madrasah Menurut Asesor I

No Catatan
Butir
Jawaban Skor Butir Penilaian SKOR
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 B 3 B 3
2 A 4 A 4
3 A 4 A 4
4 A 4 A 4
5 B 3 B 3
6 B 3 B 3
7 A 4 A 4
8 A 4 A 4
9 A 4 A 4
10 A 4 A 4
JUMLAH 33 33
No Catatan
Butir
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Standar Proses
11 B 3 B 3
12 A 4 A 4
13 A 4 A 4
14 A 4 A 4
15 A 4 A 4
16 B 3 B 3
17 B 3 B 3
18 B 3 B 3
19 A 4 A 4
20 B 3 B 3
21 A 4 A 4
22 A 4 B 3 83 % guru menggunakan pendekatan yang sesuai
23 A 4 A 4
24 B 3 B 3
25 A 4 A 4
26 A 4 A 4
27 B 3 B 3
28 B 3 B 3
29 B 3 B 3
30 B 3 B 3
31 A 4 B 3 83 % guru menindaklanjuti hasil pengawasan
JUMLAH 74 72

32 A 4 A 4
33 A 4 A 4
34 B 3 B 3
35 A 4 A 4
36 B 3 B 3
37 A 4 A 4
38 A 4 B 3 memanfaatkan 4 sumber belajar
JUMLAH 26 25
No Catatan
Butir
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

39 A 4 A 4
40 B 3 B 3
41 A 4 A 4
42 A 4 A 4
43 B 3 B 3
44 B 3 B 3
45 A 4 A 4
46 A 4 A 4
47 B 3 B 3
48 B 3 B 3
49 A 4 A 4
50 B 3 B 3
51 A 4 A 4
52 A 4 A 4
53 A 4 A 4
54 A 4 A 4
JUMLAH 58 58

55 A 4 A 4
56 A 4 A 4
57 A 4 A 4
58 A 4 A 4
59 A 4 B 3 memenuhi 4 persyaratan
60 C 2 D 1 memiliki daya listrik 900 watt
61 A 4 A 4
62 A 4 A 4
63 A 4 A 4
64 A 4 A 4
65 B 3 A 4 memiliki 9 atau lebih kelengkapan
66 A 4 A 4
67 A 4 A 4
68 A 4 A 4
69 A 4 B 3 memiliki ruang UKS dgn luas sesuai, memiliki kurang 12 sarana
70 A 4 A 4
71 A 4 A 4
72 A 4 A 4
73 A 4 A 4
74 B 3 B 3
No Catatan
Butir
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

75 A 4 B 3 memenuhi ketentuan 1,2 dan 3
JUMLAH 80 77
No Catatan
Butir
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
76 A 4 A 4
77 A 4 A 4
78 A 4 A 4
79 A 4 A 4
80 A 4 A 4
81 A 4 A 4
82 A 4 A 4
83 A 4 A 4
84 A 4 A 4
85 B 3 B 3
86 B 3 B 3
87 A 4 A 4
88 A 4 A 4
89 A 4 A 4
90 A 4 A 4
JUMLAH 58 58
91 A 4 A 4
92 A 4 A 4
93 A 4 A 4
94 A 4 A 4
95 A 4 A 4
96 B 3 B 3
97 A 4 A 4
98 A 4 A 4
99 A 4 A 4
100 A 4 A 4
101 A 4 A 4
102 A 4 A 4
103 A 4 A 4
104 A 4 A 4
105 A 4 A 4
106 A 4 A 4
JUMLAH 63 63
No Catatan
Butir
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
107 A 4 A 4
108 A 4 A 4
109 A 4 A 4
110 A 4 A 4
111 A 4 A 4
112 A 4 A 4
113 A 4 A 4
114 A 4 A 4
115 A 4 A 4
116 A 4 A 4
117 A 4 A 4
118 A 4 B 3 mempertimbangkan 3 hasil penilaian
119 A 4 B 3 83 guru melaksanakan 8 langkah
JUMLAH 52 50
BLORA, 6 MEI 2017

Asesor I
RUSMAN, S,Pd
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
beri catatan pada kolom (6)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
.
NPSN : 60712046
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
NAMA ASESOR : : SUMARYANTO, S.Pd

.
.
Form. A
LAPORAN PENILAIAN VISITASI ASESOR II

Nama Kepala Madrasah: MUNATUN, S.Ag
1. Standar Isi
Menurut Madrasah Menurut Asesor II

No Catatan
Butir
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 B 3 B 3
2 A 4 A 4
3 A 4 A 4
4 A 4 A 4
5 B 3 B 3
6 B 3 B 3
7 A 4 A 4
8 A 4 A 4
9 A 4 A 4
10 A 4 A 4
JUMLAH 33 33
No Catatan
Butir Skor Butir Penilaian
Jawaban SKOR
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2. Standar Proses
11 B 3 B 3
12 A 4 A 4
13 A 4 A 4
14 A 4 A 4
15 A 4 A 4
16 B 3 B 3
17 B 3 B 3
18 B 3 B 3
19 A 4 A 4
20 B 3 B 3
21 A 4 A 4
22 A 4 B 3 83 % guru menggunakan pendekatan yang sesuai
23 A 4 A 4
24 B 3 B 3
25 A 4 A 4
26 A 4 A 4
27 B 3 B 3
28 B 3 B 3
29 B 3 B 3
30 B 3 B 3
31 A 4 B 3 83 % guru menindaklanjuti hasil pengawasan
JUMLAH 74 72

32 A 4 A 4
33 A 4 A 4
34 B 3 B 3
35 A 4 A 4
36 B 3 B 3
37 A 4 A 4
38 A 4 B 3 memanfaatkan 4 sumber belajar
JUMLAH 26 25
No Catatan
Jawaban SKOR
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

39 A 4 A 4
40 B 3 B 3
41 A 4 A 4
42 A 4 A 4
43 B 3 B 3
44 B 3 B 3
45 A 4 A 4
46 A 4 A 4
47 B 3 B 3
48 B 3 B 3
49 A 4 A 4
50 B 3 B 3
51 A 4 A 4
52 A 4 A 4
53 A 4 A 4
54 A 4 A 4
JUMLAH 58 58

55 A 4 A 4
56 A 4 A 4
57 A 4 A 4
58 A 4 A 4
59 A 4 B 3 memiliki 4 persyaratan
60 C 2 D 1 memiliki daya 900 watt
61 A 4 A 4
62 A 4 A 4
63 A 4 A 4
64 A 4 A 4
65 B 3 A 4 memiliki 9 atau lebih kelengkapan
66 A 4 A 4
67 A 4 A 4
68 A 4 A 4
69 A 4 B 3 memi8liki ruang UKS dgn luas sesuai, memiliki kurang 12 sarana
70 A 4 A 4
71 A 4 A 4
72 A 4 A 4
73 A 4 A 4
74 B 3 B 3
No Catatan
Jawaban SKOR
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
75 A 4 B 3 memenuhi ketentuan 1,2 dan 3
JUMLAH 80 77
No Catatan
Jawaban SKOR
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
76 A 4 A 4
77 A 4 A 4
78 A 4 A 4
79 A 4 A 4
80 A 4 A 4
81 A 4 A 4
82 A 4 A 4 melaksanakan 5 atau lebih pengelolaan
83 A 4 A 4
84 A 4 A 4
85 B 3 B 3
86 B 3 B 3
87 A 4 A 4
88 A 4 A 4
89 A 4 A 4
90 A 4 A 4
JUMLAH 58 58
91 A 4 A 4
92 A 4 A 4
93 A 4 A 4
94 A 4 A 4
95 A 4 A 4
96 B 3 B 3
97 A 4 A 4
98 A 4 A 4
99 A 4 A 4
100 A 4 A 4
101 A 4 A 4
102 A 4 A 4
103 A 4 A 4
104 A 4 A 4
105 A 4 A 4
106 A 4 A 4
JUMLAH 63 63
No Catatan
Jawaban SKOR
PEROLEHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
107 A 4 A 4
108 A 4 A 4
109 A 4 A 4
110 A 4 A 4
111 A 4 A 4
112 A 4 A 4
113 A 4 A 4
114 A 4 A 4
115 A 4 A 4
116 A 4 A 4
117 A 4 A 4
118 A 4 B 3 mempertimbangkan 3 hasil penilaian
119 A 4 B 3 83 % guru melaksanakan 8 langkah
JUMLAH 52 50
BLORA, 6 MEI 2017

Asesor II
SUMARYANTO, S.Pd
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
CATATAN VISITASI
NO NPSN NAMA SEKOLAH/MADRASAH ALAMAT TIPE (Sekolah/Madrasah)
JL. MASJID BAUTUSSALAM

1 60712046 MI ISLAMIYAH NO 14 2
PROVINSI KABUPATEN/KOTA ASESOR 1 KODE ASESOR 1 ASESOR 2
JAWA TENGAH KABUPATEN BLORA RUSMAN SUMARYANTO

CATATAN PER-STANDAR
STATUS SEKOLAH
Kekuatan Standar Isi Kelemahan Standar Isi Kekuatan Standar Proses
1. Pengembangan kurikulum sesuai Dalam menyusun kurikulum mulok 1. Semua siswa menggunakan buku
dengan pedoman KTSP; pilsek belum melibatkan semua fihak teks pelajaran dalam proses
2. Guru mengembangkan yang terkait. pembelajaran.
silabus secara mandiri; 2. Sekolah mengalokasikan waktu dan
2 3. Sudah ada pengaturan beban belajar sesuai ketentuan.
waktu untuk kegiatan pembelajaran
dalam kaldik satu tahun
KODE ASESOR 2 Kekuatan Standar Kelulusan Kelemahan Standar Kelulusan Kekuatan Standar PTK
1. Siswa memiliki perilaku yg 1. Guru agar memberi pengalaman 1. Kwalifikasi pendidikan para guru
mencerminkan sikap sehat jasmani dan belajar untuk menganalisis gejala alam sudah S1;
rohani melalui keterlibatan dalam dan sosial secara maksimal.
kegiatan siswa; 2. 2. Guru agar memberi 2. Kepala Sekolah memenuhi
Siswa memperoleh pengalaman belajar pengalaman belajar untuk mencari semua kriteria sebagai KS yang
yang cukup; kompeten;
3. Sudah mengikuti berbagai lomba, dan informasi dari berbagai sumber belajar
mendapatkan kejuaraan dengan secara maksimal.golongan sosial
dibuktikan piagam dan piala; ekonomi dalam lingkup global.
Kekuatan Standar Sarpras Kelemahan Standar Sarpras Kekuatan Standar Pengelolaan

Bangunan berdiri kokoh dan di atas Sarana dan prasarana masih perlu Sekolah memiliki visi, misi dan tujuan
tanah yang stabil; perbaikan dan penambahan yang jelas;
Kekuatan Standar Pembiayaan Kelemahan Standar Pembiayaan Kekuatan Standar Penilaian
Penggunaan anggaran BOS Reguler Kalau dana BOS terlambat pencairannya, 1. Guru mengembangkan instrumen
sudah sesuai dengan perencanaan. sekolah tidak punya persediaan anggaran dan pedoman penilaian sesuai bentuk
sehingga KS dibuat kalang kabut mencari dan teknik penilaian;
dana talangan untuk oprasional sekolah. 3. Guru
memberikan remidial kepada siswa
yang belum tuntas
Rekomendasi secara keseluruhan

1. Kepala Sekolah dalam melaksanakan supervisi akademik dan pemantauan pembelajaran secara rutin, terprogram dan menindak lanjuti hasil pemanta
2. Guru agar membuat rancangan dan kriteria penilaian, serta menginformasikan kepada siswa pada awal semester
3. Perlu mengkondisikan terwujudnya gedung perpustakaan sekolah
4 Sekolah menaikkan KKM sesuai dengan standart Nasional
BLORA, 6 MEI 2017
ASESOR I ASESOR II
RUSMAN, S.Pd SUMARYANTO, S.Pd

Kelemahan Standar Proses
1. Pelaksanaan supervisi proses
pembelajaran terhadap guru kurang
maksimal;
2. Hasil pengawasan proses

pembelajaran belum ada tindak lanjut;
Kelemahan Standar PTK

1. Masih ada 4 orang guru yang belum
PNS ;
2. Tenaga layanan khusus baru

punya 1 orang tenaga;
Kelemahan Standar Pengelolaan

Sekolah dalam merumuskan RKJM dan RKT
belum memenuhi semua ketentuan;
Kelemahan Standar Penilaian
1. Guru kelas belum membuat
penilaian sikap spiritual siswa dan
mengkomunikasikan kepada guru
pendidikan Agama.
2. Sekolah dalam menetapkan
KKM masih terlalu rendah;
3. Guru dalam melaks.
penilaian kompetensi keterampilan
belum menggunakan teknik sesuai
dengan kompetensi yang dinilai;
am dan menindak lanjuti hasil pemantauan.
ter
BLORA, 6 MEI 2017

ASESOR II
SUMARYANTO, S.Pd
- Form. D .
REKOMENDASI PELAKSANAAN HASIL VISITASI
Nama SMP/MTs : MI ISLAMIYAH

NPSN : 60712046
Alamat SMP/MTs : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kec. JIKEN
Kab. BLORA
Berdasarkan hasil visitasi akreditasi, saran dan rekomendasi dalam rangka pembinaan,
pengembangan, dan peningkatan mutu sekolah/madrasah adalah sebagai berikut :
1. Standar Isi :
Penyusunan KKM agar memperhatikan 3 unsur yaitu kompleksitas, daya dukung dan intake siswa dan
perlu adanya peningkatan KKM disemua Mapel.
2. Standar Proses :
Pelaksanaan Supervisi Pembelajaran oleh Kepala Sekolah supaya melalui perencanaan, pelaksanaan,
dan penilaian serta adanya tindak lanjut.
3. Standar Kompetensi Kelulusan :

Sekolah berupaya meningkatkan hasil lulusan.
4. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan :

Tingkatkan kegiatan kolektif guru
5. Standar Sarana dan Prasarana :
Sekolah mengusulkan sarana prasarana (Gedung Perpustakaan)
6. Standar Pengelolaan :
Sekolah perlu menyusun rencana kerja menengah yang disosialisasikan kepada semua stakeholder
yang ada
7. Standar Pembiayaan :
Sekolah tetap mempertahankan kondisi pengelolaan sekolah sesuai petunjuk yang ditetapkan
8. Standar Penilaian :
Adakan bukti fisik tugas mandiri terstruktur dan TMTT
Blora, 6 Mei 2017

TIM ASESOR :
Nama Tanda tangan
I. RUSMAN, S,Pd
II. SUMARYANTO, S.Pd
.
NILAI
NO STANDAR KOMPONEN
AKREDITASI
1. ISI 9.49
2. PROSES 10.46
3. KELULUSAN 9.38
4. PEND. DAN TENDIK 10.37
5. SARPRAS 7.33
6. PENGELOLAAN 8.49
7. PEMBIAYAAN 7.49
8. PENGEMB. PENILAIAN 7.49
NILAI KOMPONEN 70.51
NILAI AKHIR 71
Cara isian
MANUAL
ROUND VALUE(REPLACE HITUNG HITUMH JML
9.48 9.49 9.48 9.48 9.48 18.96
10.46 10.46 10.4 10.4 10.4 20.8
9.38 9.38 9.38 9.38 9.38 18.76
10.37 10.37 10.36 10.3 10.3 20.60
7.33 7.33 7.33 7.33 7.33 14.66
8.49 8.49 8.49 8.49 8.49 16.98
7.49 7.49 7.49 7.49 7.49 14.98
7.49 7.49 7.49 7.49 7.49 14.98
70.49
70
NILAI EVALUASI DIRI
Nama Madrasah MI ISLAMIYAH

Nama Kepala Madrasah MUNATUN, S.Ag
Alamat Madrasah JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14
Kecamatan JIKEN
Kabupaten BLORA
1. Standar Isi
Skor Butir (SB) Skor Tertimbang
No Butir Bobot Butir (BB)
Huruf Angka Perolehan
(1) (2) (3) (4) (4) = (2) x (4)
1 4 B 3 12
2 4 A 4 16
3 4 A 4 16
4 3 A 4 12
5 4 B 3 12
6 4 B 3 12
7 3 A 4 12
8 4 A 4 16
9 3 A 4 12
10 4 A 4 16
Jumlah 37 136
148
2. Standar Proses
11 3 B 3 9
12 4 A 4 16
13 3 A 4 12
14 3 A 4 12
15 3 A 4 12
16 3 B 3 9
17 3 B 3 9
18 3 B 3 9
19 4 A 4 16
20 3 B 3 9
21 3 A 4 12
22 3 A 4 12
23 3 A 4 12
24 3 B 3 9
25 4 A 4 16
26 3 A 4 12
27 4 B 3 12
28 3 B 3 9
29 3 B 3 9
30 3 B 3 9
31 3 A 4 12
Jumlah 67 237
268
32 4 A 4 16
33 4 A 4 16
34 4 B 3 12
35 3 A 4 12
36 4 B 3 12
37 3 A 4 12
38 4 A 4 16
Jumlah 26 96
104
39 4 A 4 16
40 3 B 3 9
41 4 A 4 16
42 4 A 4 16
43 4 B 3 12
44 4 B 3 12
45 4 A 4 16
46 4 A 4 16
47 3 B 3 9
48 4 B 3 12
49 4 A 4 16
50 3 B 3 9
51 4 A 4 16
52 2 A 4 8
53 2 A 4 8
54 2 A 4 8
Jumlah 55 199
220
55 3 A 4 12
56 4 A 4 16
57 3 A 4 12
58 4 A 4 16
59 3 A 4 12
60 3 C 2 6
61 2 A 4 8
62 3 A 4 12
63 3 A 4 12
64 3 A 4 12
65 3 B 3 9
66 3 A 4 12
67 3 A 4 12
68 3 A 4 12
69 2 A 4 8
70 4 A 4 16
71 2 A 4 8
72 3 A 4 12
73 3 A 4 12
74 2 B 3 6
75 1 A 4 4
Jumlah 60 229
240
76 4 A 4 16
77 4 A 4 16
78 4 A 4 16
79 2 A 4 8
80 3 A 4 12
81 4 A 4 16
82 3 A 4 12
83 3 A 4 12
84 3 A 4 12
85 3 B 3 9
86 4 B 3 12
87 4 A 4 16
88 4 A 4 16
89 4 A 4 16
90 3 A 4 12
Jumlah 52 201
208
91 3 A 4 12
92 3 A 4 12
93 2 A 4 8
94 3 A 4 12
95 3 A 4 12
96 2 B 3 6
97 3 A 4 12
98 3 A 4 12
99 3 A 4 12
100 2 A 4 8
101 2 A 4 8
102 3 A 4 12
103 2 A 4 8
104 3 A 4 12
105 3 A 4 12
106 4 A 4 16
Jumlah 44 174
176
107 4 A 4 16
108 4 A 4 16
109 4 A 4 16
110 4 A 4 16
111 4 A 4 16
112 4 A 4 16
113 4 A 4 16
114 3 A 4 12
115 3 A 4 12
116 3 A 4 12
117 3 A 4 12
118 3 A 4 12
119 3 A 4 12
Jumlah 46 184
184
BLORA, 6 MEI 2017
ASESOR I ASESOR II

Ak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK BAGI ASESOR .

1. Langkah pertama isilah dulu data-data pada sheet MASTER.

HARAP DIISI DENGAN LENGKAP ENTRY DATA KE WEBSITE BAN-S/M

NAMA SEKOLAH : MI ISLAMIYAH CAPITAL

KABUPATEN / KOTA : BLORA CAPITAL Kab.

PROVINSI : JAWA TENGAH CAPITAL

TGL SURAT TUGAS : 2 MEI 2017

1. STANDAR ISI 2. STANDAR PROSES 3. S K L 4. STANDAR PTK

5.SARANA DAN PRASARANA 6. PENGELOLAAN 7. PEMBIAYAAN 8. PENILAIAN

FORMAT ISIAN BERITA ACARA

Format 2.2. Bukti penyerahan persyaratan akreditasi ke BAP S/M

a). Gambar lanskap tanah dan surat ijin penggunaan lahan.

7 Sertifikat Akreditasi Foto copy Sertifikat Akreditasi ADA

EVALUASI ISIAN INSTUMEN AKREDITASI

3 Standar Kompetensi Lulusan 92

4 Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan 90

5 Standar Sarana dan Prasarana 95

8 Standar Penilaian Pendidikan 100

Format 5.1. PEMERIKSAAN KELENGKAPAN LAPORAN VISITASI

Pakta Integritas Asesor MEMENUHI

Laporan individu. MEMENUHI

Laporan Tim Asesor MEMENUHI

Berita Acara Pelaksanaan MEMENUHI

Foto sarpras, kegiatan MEMENUHI

Hasil Akreditasi dalam bentuk e-file MEMENUHI

NAMA ASESOR I : RUSMAN, S.Pd

TGL LAHIR : 10 DESEMBER 1959

ASESOR SAT. PEND. : SD/MI

TGL LAHIR : 15 JULI 1962

ASESOR SAT. PEND. : SD/MI

Profesional Terpercaya, dan Terbuka

NAMA SMP/MTs : MI ISLAMIYAH

ALAMAT SMP/MTs : JL. MASJID BAUTUSSALAM NO 14

NAMA ASESOR : I. RUSMAN, S,Pd

II. SUMARYANTO, S.Pd

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

JENIS BERKAS YANG DIJILID KETERANGAN

4. KUITANSI PERJALANAN DINAS Lihat format yang tersedia di online/Download

BERKAS YANG DISIAPKAN ASESOR SEBELUM AKREDITASI KETERANGAN

Nama Sekolah/Madrasah : MI ISLAMIYAH

Pendidik dan tenaga Daftar guru dan tenaga kependidikan lainnya di

Pernyataan pemberlakuan kurikulum,

Daftar kelulusan 1 tahun terakhir ditandatangani

RUSMAN, S,Pd SUMARYANTO, S.Pd

Nama Sekolah/Madrasah : MI ISLAMIYAH

Pakta Integritas Asesor √ - -

Laporan Tim Asesor √ - -

Berita Acara Pelaksanaan √ - -

Foto sarpras, kegiatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 5 MEI 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 5 MEI 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Bertugas sebagai asesor pada :

Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 5 MEI 2017

Form. 5.2. PAKTA INTEGRITAS ASESOR I

Yang bertanda tangan di bawah ini

Bertugas sebagai asesor pada :

Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 5 MEI 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Bertugas sebagai asesor pada :

3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan