Form Pemas-4a

FORMULIR REGISTRASI BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)

Diverifikasi oleh : Direkam oleh : Setuju Kanit Pemasaran :

Tgl. Tgl. Tgl.

BNI/BRI/BTN - 88888 900 80035509

Kode Badan Usaha/Badan Hukum No. Virtual
: 80035509 :
Lainnya Account MANDIRI - 89888 900 80035509

IDENTITAS BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : PT. SYARIF MAJU KARYA

Alamat Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : Jl. Gedung Graha Syarif, Jl. Swadaya Rawa Binong No. 76 RT.005/003,

Kelurahan : BAMBU APUS Kecamatan : CIPAYUNG

Kab./Kota : KOTA JAKARTA TIMUR Kode Pos : 13890

Telepon : 02184903644 Faksmili :

Email : syarifkarya@yahoo.com

Status Badan Usaha/Badan Hukum Lainnya : X Pusat Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan Lainnya

Bentuk Badan Hukum : X PT CV UD Koperasi Yayasan Lainnya

Nomor Izin Usaha/ Izin Lainnya (Akta ,MOU, dll) : 13536743172200101

Jenis Usaha Utama : Konstruksi

NPWP Badan/Perorangan : 032893570009000

Nama Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum : Syarifuddin Tahir,SE.ST.MM

Lainnya

Status Kepemilikan Badan Usaha/Badan Hukum : X Swasta Nasional BUMN Koperasi Join Venture Lainnya
Lainnya

Swasta Asing BUMD Yayasan

Jenis Usaha : Konstruksi Gedung

Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia :

IDENTITAS CONTACT PERSON BADAN USAHA / BADAN HUKUM LAINNYA

Nama Lengkap : Nurhayati Dewi

Jabatan : Keuangan

Telepon : 02184903644 Ext : :

Handphone : 082140779788 Email : : sudiberutu@gmail.com

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Menjadi Peserta Sejak : 10 Januari 2018

Jumlah Tenaga Kerja : 4 Orang

Jumlah Keluarga : 4 Orang

Total Tenaga Kerja dan Keluarga : 8 Orang

PENGIRIMAN TAGIHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pengiriman Tagihan Iuran Melalui : X Email SMS Surat

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

............................,....................................................

Kepala Cabang Utama/ Cabang Pimpinan/Direktur .......................................................

(*)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Catatan :
(*) Diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Perusahaan
(**) Lainnya agar disebutkan