Tanggal Pelayanan : Tgl: 1 Bulan

Nama RS : RSUD TELUK KUANTAN

Kode RS : 1401011
Kelas RS : D
Penanggung jawab Klaim : Yenni Safitri
Jumlah pasien : 2
Nama Direktur RS : Dr.Djasmudin Djalal, M Kes
No Nama No. MR Umur Jenis
Tahun Hari kelamin
1 2 3 4 5 6
1 DEWI ASMITA 043014 34 12663 P
2 NURUS 001855 66 24249 L

1-Apr-11
RSUD TELUK KUANTAN
Mengetahui

Yenni Safitri
 FORM KLAIM INA-CBG 1A

4 Tahun 2011

No. SKP Surat Dokter Diagnosa

Rujukan Nama TTD Utama
7 8 9 10 11
0415R0010411000000ada Dr.IWAN DJASANANDA.SpM ada H101
0415R0010411000000ada Dr.IWAN DJASANANDA.SpM ada Z961
RM KLAIM INA-CBG 1A

Diagnosa Prosedur Kode Tarif AMHP

Sekunder INA-CBG
12 13 14 15 16
Q-5-42-0 124,121.17 0.00
Q-5-44-0 145,877.99 0.00
TOTAL 269,999.16 0.00
 versi Oktober 2010

Biaya Total Nomor Keterangan AMHP dan

Lainnya Kepesertaan Biaya Lainnya
17 18 19 20
0.00 124,121.17 0000543185559
0.00 145,877.99 0000537091345
0.00 269,999.16
Tanggal Pelayanan : Tgl: 1 Bulan
Nama RS : RSUD TELUK KUANTAN
Kode RS : 1401011
Kelas RS : D
Penanggung Jawab Klaim : Yenni Safitri
Jumlah pasien : 4
Nama Direktur RS : Dr.Djasmudin Djalal, M Kes
No Nama No. MR Umur Jenis
Tahun Hari kelamin
1 2 3 4 5 6
1 NURUS 001855 66 24248 L
2 FITRI YANTI 042940 28 10458 P
3 RAMINUS 042639 52 19307 L
4 M. SICAP 031020 31 11596 L

1-Apr-11
RSUD TELUK KUANTAN
Mengetahui

Yenni Safitri
 FOR

4 Tahun 2011

No. SKP Surat Dokter Diagnosa

Rujukan Nama TTD Utama
7 8 9 10 11
0415R0010311000009ada Dr.IWAN DJASANANDA.SpM ada H269
0415R0010311000009ada Dr.YULPETRO PALA.SpOG ada O639
0415R0010311000009ada Dr.HARRI MUNASRI.SpD ada A162
0415R0010411000000ada Dr.HARRI MUNASRI.SpD ada M750
 FORM KLAIM INA-CBG 2A

Diagnosa Prosedur Kode Pengesahan LOS Tarif

Sekunder INA-CBG Komite Medik
12 13 14 15 16 17
1359; 1371 H-1-30-I tidak ada 2 1,078,718.97
8878 O-6-13-I tidak ada 4 674,764.02
J-4-15-I tidak ada 4 1,797,827.24
M-4-21-I tidak ada 2 994,194.72
TOTAL 12 4,545,504.95
 AMHP Biaya Klaim Cost Total Nomor Kartu
Lainnya Per Day Kepesertaan
18 19 20 21 22
1,000,000.00 0.00 0.00 2,078,718.97 0000537091345
0.00 0.00 0.00 674,764.02 0000537130539
0.00 0.00 0.00 1,797,827.24 0000543004918
0.00 0.00 0.00 994,194.72 0000537700195
1,000,000.00 0.00 0.00 5,545,504.95
 versi Oktober 2010

Keterangan AMHP dan Biaya Lainnya Keterangan Cost Per Day

23 24
IOL (1 buah @ 1000000)
1401011
1401011
1401011
1401011