LAPORAN KASUS KOMPREHENSIF

RSUD BREBES

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 13 BULAN DENGAN KEJANG

DEMAM KOMPLEKS, GIZI BAIK DAN PERAWAKAN NORMAL

Disusun oleh :
Bellakusuma Nurdianningrum 22010116210023
Relly Kurniawan 22010116210026
Siera Adelati 22010116210109

Pembimbing Kasus:
dr. Dewi Awaliyah U, Sp.A
Dosen Pembimbing Kompre
dr. Sigit Laksmana, Sp.OG

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : 1. Bellakusuma Nurdianningrum 22010116210023

2. Relly Kurniawan 22010116210026
3. Siera Adelati 22010116210109
Judul Kasus : Seorang Anak Laki-Laki Usia 13 Bulan Dengan Kejang
Demam Kompleks, Gizi Baik Dan Perawakan Normal
Pembimbing Kasus : dr. Dewi Awaliyah U, Sp.A
Pembimbing Kompre : dr. Sigit Laksmana, Sp.OG

Semarang, Agustus 2018

Pembimbing Kasus

dr. Dewi Awaliyah U, Sp.A

Mengetahui
Pembimbing Kompre

dr. Sigit Laksmana, Sp.OG

2
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. MR
Umur : 13 bulan ( 20 Juni 2017 )
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Brebes
Agama : Islam
No. CM : 990502
Tanggal Masuk : 26 Juli 2018

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny.R
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta (Warung Kebutuhan Pokok)
Pendidikan : SD (lulus)
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Penambal Ban
Pendidikan : SMP (lulus)

B. DATA DASAR
1. Assesment Kegawatdaruratan
Airway : Snoring (-), Gargling (-), Stridor (-), Benda asing (-)
Kesimpulan : Airway Clear
Breathing : Nafas cuping hidung (-), Retraksi dinding dada (-), jejas (-)
RR : 20x/menit, SpO2 98%
Kesimpulan : Breathing Clear dan ventilation adequate dengan pemasangan
oksigen nasal canul 2 lpm
Circulation : Akral hangat, Capillarry refill time <2”, Nadi : 100x/menit,

3
 sianosis (-), perdarahan (-).
Kesimpulan : Hemodinamik stabil dan Pemasangan IV
Dissability : GCS E4M5V6 =15, Refleks cahaya +/+
Exposure : Jejas (-)

2. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu penderita di IGD, tanggal 26 Juli 2018
pukul 07.30 WIB
a. Keluhan Utama : Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari pasien panas tinggi, mendadak, terus menerus, tidak menggigil,
batuk, pilek, tidak sesak, tidak kejang, mual dan muntah tidak ada,
buang air besar dalam batas normal, buang air kecil lancar, anak tidak
rewel saat buang air kecil, buang air besar seperti petis disangkal,
tidak mencret, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah. Anak dibawa
berobat ke bidan diberi obat puyer, diminum 3 kali sehari, dikatakan
harus dihabiskan (isi tidak tahu), obat diminum, namun tidak ada
perbaikan.
1 hari panas bertambah tinggi, terus menerus, tidak menggigil, batuk,
pilek, tidak sesak. Pagi hari (pukul 05.00) anak kejang, kejang seluruh
tubuh, tangan dan kaki kaku, selama ± 5 menit, selama kejang anak
tidak sadar, mata mendelik ke atas, sebelum dan sesudah kejang anak
menangis (sadar). Kemudian anak dibawa berobat ke RSUD Brebes.
Kejang berulang pukul 07.30 sesaat sampai di IGD, kejang seluruh
tubuh, tangan dan kaki kaku, selama ± 5 menit, selama kejang anak
tidak sadar, mata mendelik ke atas, sebelum dan sesudah kejang anak
menangis (sadar).

c. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat kejang disertai demam sebelumnya disangkal.
- Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya disangkal.

4
 - Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat kejang disertai demam pada keluarga, disangkal
 Riwayat kejang tanpa demam pada keluarga, disangkal

II

III

13 bulan

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai penambal ban dengan penghasilan ± Rp
750.000,00/bulan. Ibu bekerja menjaga warung milik pribadi dengan
penghasilan ± Rp. 450.000,00 /bulan. Menanggung 1 orang anak.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI.
f. Riwayat pemeliharaan prenatal
Pemeliharaan prenatal di bidan 4x, mendapat imunisasi TT 2x. Selama
hamil ibu penderita tidak sakit, tidak pernah minum jamu, minum
vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan bidan.

5
g. Riwayat kelahiran

No Kehamilan dan Persalinan Usia sekarang

1

Laki-laki, umur kehamilan aterm, lahir spontan,

Usia 13 bulan
ditolong bidan, berat badan lahir 2700 gram.

*) Bayi laki-laki lahir dari ibu G1P1A0, 27 tahun, spontan, ditolong

dokter, trauma dalam kehamilan disangkal, infeksi selama kehamilan
disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, riwayat demam
tinggi disangkal, riwayat foto rontgent selama hamil disangkal.

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Anak dipantau pertumbuhannya di Posyandu yang diadakan
setiap bulan, di RW setempat. Anak dibawa ke bidan untuk
mendapatkan imunisasi, anak dalam keadaan sehat.

i. Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita tidak mengikuti program Keluarga Berencana,
karena merasa tidak memerlukan.

j. Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x (bulan 1), scar (+)
DPT : 2 x (bulan 2,4 )
Polio : 3 x (bulan 0,2,4)
Hepatitis B : 3x (bulan 0,2,4)
Campak : 1x (bulan 9)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sesuai umur.

6
 k. Riwayat Makan dan Minum anak
ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang (13 bulan), diberikan
semau anak.
Anak belum mendapatkan makanan pendamping ASI, karena muntah
setiap kali diberikan bubur susu.
Kesan : ASI eksklusif, Makanan Pendamping ASI terlambat.
Kuantitas dan kualitas makanan kurang.

l. Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengukuran Anthropometri (26 Juli 2018)
Berat Badan Sekarang = 9 kg
Panjang Badan = 60 cm
Lingkar Kepala = 50 cm
Lingkar Lengan Atas = 14 cm

Overview pertumbuhan:
Normal growth / Tumbuh Normal (N2)
Berat badan sesuai umur
Panjang badan sesuai umur (Perawakan Normal)
Mesosefal

Perkembangan
- Tersenyum : 2 bulan
- Miring : 3 bulan
- Tengkurap : 4 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Berdiri tanpa pegangan : 12 bulan
- Berbicara 1 kata mama papa : 12 bulan
-

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Usia 6 Bulan 15

No Pertanyaan Ya Tidak

7
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan √
Anda dengan menggerakan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke
sisi yang lain?
2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan √
tegak dan stabil?
3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi √
(jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi
dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?
4 Ketika bayi telungkup di atas alas datar, apakah ia dapat √
mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga?
5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi √
atau memekik tetapi bukan menangis?
6 Pernahkan bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang √
ke telungkup atau sebaliknya?
7 Pernahkan Anda melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan √
yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia
bermain sendiri?
8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar √
kacang, kismis atau uang logam?
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun √
masih berada dalam jangkauan tangannya?
10 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik √
pelahan – lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku?
Total jawaban “Ya” = 10

Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya.

m. Status Gizi
WAZ = - 1,03
HAZ = - 0,68
WHZ = - 0,8
Kesan : Anak Gizi Baik
3. PEMERIKSAAN FISIK

8
Tanggal 26 Juli 2018 pukul 07.55 WIB (di IGD RSUD Brebes)
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, tidak kejang, tidak sesak, terpasang
infus di tangan kanan.
Tanda vital : Nadi : 120 x / menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 30 x / menit
Suhu : 38,5°C.
Kepala : Mesosefal, lingkar kepala : 50 cm.
Ubun-ubun besar belum menutup, datar.
Rambut : Hitam, cukup banyak, tidak mudah dicabut.
Mata : Conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
air mata (+), pupil isokor  2,5 mm/2,5 mm, reflek
cahaya +/+ (normal)
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, discharge -/-
Hidung : nafas cuping tidak ada , epistaksis tidak ada, discharge
-/-
Mulut : mukosa tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak kotor
dan tidak tremor.
Tenggorok : T1-1, tonsil dan faring tidak hiperemis
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada kaku kuduk
Kulit : Tidak sianotik, tidak anemik turgor kembali cepat
Tonus : Normotonus
Edema : tidak ada.

Dada
Inspeksi : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal
waktu bernafas, tidak ada retraksi.
Palpasi : Sulit dinilai.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler

9
 Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Paru depan Paru belakang

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 1 cm medial
linea medioklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar.
Perkusi : Batas kiri : sela iga IV 1 cm medial linea
medioklavikularis sinistra.
Batas atas : sela iga II linea parasternal sinistra
Batas kanan : sela iga II linea parasternal dextra
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop  ,
bising .
M1>M2, A1<A2, P1<P2
Abdomen :
Inspeksi : cembung, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, lemas, tidak ada nyeri tekan, turgor cukup,
hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus  normal.
Ekstremitas :
superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
edema -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

10
 Genital : laki-laki,oue hiperemis (-) dalam batas normal.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan Motorik
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/ - -/-
Klonus -/-
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk (-)
Brudzinki I dan II (-)
Tanda Kernig (-)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Olfaktorius : Sulit dinilai
Nervus Opticus : Sulit dinilai
Nervus Ocullomotorius : pergerakan mata normal, reflek cahaya +N/+N
Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal
Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N, reflek bulu mata +N/+N
Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal
Nervus Fasialis : tersenyum simetris, kelopak mata menutup
secara sempurna
Nervus Vestibulokoklear : sulit dinilai
Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-)
Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan
Nervus Assessorius : sulit dinilai
Nervus Hipoglosus : lidah tremor (-), deviasi lidah (-)

11
 4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan darah rutin ( 26 Juli 2018)
HEMATOLOGI PAKET
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 12 gr% 9,5 – 12,5 N
Hematokrit 38,2 % 32 – 44 N
Eritrosit 5,18 juta/mmk 3,8 – 5,2 N
MCH 24,6 Pg 24-34 N
MCV 84,3 fL 83-110 N
MCHC 31,3 g/dL 29-36 N
Leukosit 15,9 ribu/mmk 5 – 24 N
Trombosit 400 ribu/mmk 150-480 N
RDW 14 % 11,6-14,8 N
MPV 8,3 fL 4-11 N

d. Pemeriksaan Kimia darah ( 26 Juli 2018)

KIMIA KLINIK
Glukosa 94 mg/dL 80-110 N
sewaktu
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 – 145 N
Kalium 4 mmol/L 3,5 – 5,1 N
Chlorida 105 mmol/L 9,8 – 107 N
Calcium 2,24 mmol/L 2,12 – 2,52 N

C. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif
.
1. Febris 3 hari  3 26/07/2018 1 Sosial ekonomi kurang

2. Kejang  3 26/07/2018 2. Ibu tidak menggunakan KB

3. Kejang Demam 26/07/2018

12
 Kompleks

4. Makanan Pendamping 26/07/2018

ASI terlambat

D. DIAGNOSIS
Diagnosis Diferensial
. 1. Observasi Kejang
DD: Non cerebral : - Tetanus, keracunan
Cerebral :
- Kronik berulang
- Akut sesaat :
Non infeksi : Gangguan metabolic
Gangguan elektrolit
Tumor
Infeksi : Intrakranial : Meningitis
Encephalitis
Meningoencephalitis
Ekstrakranial : Kejang demam simpleks
Kejang demam kompleks
2. Febris 3 hari
DD : Demam Dengue, Dengue Hemoragic Fever
Infeksi Saluran Pernapasan Akut Atas
3. Gizi baik

Diagnosis Sementara
- Diagnosa Utama
- Diagnosa Comorbid
- Diagnosa Komplikasi
- Diagnosa Pertumbuhan
- Diagnosa Gizi
- Diagnosa Perkembangan
- Diagnosa Imunisasi
- Diagnosa Sosial-Ekonomi
: Kejang Demam Kompleks
: Febris 3 hari
:-
: Berat Badan Normal, Perawakan
Normal, Tumbuh Normal
: Gizi baik
: Perkembangan sesuai umur
: Imunisasi dasar lengkap, sesuai umur
: Sosial ekonomi kurang

13
E. PENATALAKSANAAN
a. Suportif:
 Kecukupan kebutuhan cairan dan elektrolit
Infus D5 ½ NS 480/20/5
 Atasi demam
Parasetamol 3-4 x 120 mg (bila t ≥ 380C)
b. Medikamentosa :
- Anti konvulsan
Pemotongan kejang:
Injeksi Diazepam 3 mg i.v (bila kejang)
Maintenance
Asam Valproat 3x1,5 cth mg (per oral)

c. Diit :
- ASI ad.lib
Kebutuhan 24 jam Cairan (765 cc) Energi (748 kkal) Protein (13,2 gram)
Infus D5 ½ NS 480 81,6 -
ASI (ad.lib) - - -
Jumlah 480 81,6 -
% Kecukupan *) 62,7 % 10,9% 0%
*) Belum Termasuk ASI

c. Perawatan
Penderita dirawat di bangsal Anak

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH ( INITIAL PLAN )

1. Assesment : Kejang Demam Kompleks
Initial Dx : S: -
O : Lumbal Pungsi, Elektrolit, GDS, DR
Rx : - Infus D5 ½ NS 15 tetes per menit
- Injeksi Diazepam 3 mg i.v ( bila kejang)

14
 - Per oral : - Asam Valproate 3x1,5 cth
Mx : Keadaan umum, tanda vital, kejang berulang ,
kesadaran , tanda rangsang meningeal, reflek
fisiologis, reflek patologis, mata (pupil , reflek
bulu mata,Reflek kornea,reflek cahaya), tonus otot.
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua tentang rencana
pemeriksaan lumbal pungsi yang akan dilakukan
Lapor kepada petugas kesehatan bila kejang berulang
(pada saat dirawat di RS)
- Bila anak panas segera kompres pada dahi, leher, ketiak, dan
lipat paha, serta memberi penurun panas bila panas tinggi,
sehingga langsung memutus kemungkinan terjadinya kejang.
- Setelah anak pulang, orang tua disarankan untuk
sedia termometer untuk mengetahui peningkatan suhu badan
akan karena panas yang dapat memicu terjadinya kejang
berulang.
- Bila anak kejang, dianjurkan mengusahakan jalan nafas tetap
lancar, memposisikan anak dengan posisi miring, memutus
kejang dengan stesolid per rectal bila tersedia, dan segera
membawa ke rumah sakit atau pelayanan kesehatan
terdekat.

2. Assesment : Febris 3 hari

Initial Dx : S : -
O : Pemeriksaan THT, Urin Rutin, Feses
Rx : Parasetamol 3-4 x 120 mg (bila t ≥ 380C)
Mx : Keadaan umum, tanda vital, keluhan batuk pilek.
Ex :
- Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit saluran
pernapasan akut anaknya yang merupakan penyakit swa sirna,
sehingga pengobatan yang diberikan hanya terapi suportif dan
menjelaskan kepada keluarga untuk meningkatkan sistem imun
anaknya dengan terus memberikan asupan gizi anak, yaitu ASI

15
- Ibu ikut memantau suhu anak, kompres bila anak demam, bila
suhu lebih dari 380C, berikan paracetamol

16