Mengetahui,
Pembimbing
PENDAHULUAN
Pinggang ialah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari
thoraks ke atas dan perut. Secara anatomi, pinggang adalah daerah tulang
belakang L-1 sampai seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Daerah
pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi
penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, berperan dalam
pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Tiap ruas tulang belakang
berhubungan dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis yang
merupakan satu kesatuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari
korpus vertebrae dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang
kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanan, yang berperan
dalam menahan tekanan tersebut adalah nukleus pulposus.1
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis,
yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral
radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat
akut, kronik atau berulang. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit
dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau
Nucleus Pulposus) mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral
sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui
anulus fibrosus kedalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks
saraf.2
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari
nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari
populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-
S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam
waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada
keadaan tertentu.1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 ANATOMI
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis
adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-
tulang tak beraturan, disebut vertebrae.1
a. Cervicales (7)
b. Thoracicae (12)
c. Lumbales (5)
d. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
e. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint). 1
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat
panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan
lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi
sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila
terjadi trauma. 2
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit
kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna
vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus
pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan
bagian peka nyeri adalah:
II.2 DEFINISI
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan
medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.3
II.3 EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade
ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang
banyak membungkuk dan mengangkat. karena ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi
discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.3
II.4 PATOFISIOLOGI
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan
gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma
kauda equina. 2,3,5
Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic
menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke
bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang
dan terus menuju kaki. 5 Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri
sciatica bisa menyebar sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica
terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf
Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab
terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang
otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi
Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya. 6
II.6 DIAGNOSA
Anamnesa
Pada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya berupa
frekuensi nyeri, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran
nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan
meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma, dan
riwayat merokok karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP. Selain itu
penting untuk mencaritahu sifat nyeri di pinggang yang menjalar ke bawah (mulai
dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini
dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian
belakang.8
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke
sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang
berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lipatan bokong sisi
yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Dalam pemeriksaan fisik juga
perhatikan daerah yang mengalami spasme dan ketegangan otot, kelemahan otot,
atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami ekstremitas bawah. Perhatikan
pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien untuk fleksi, ekstensi, dan
rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat digapai pasien dan untuk
mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri.5
Tes-tes Khusus
Pemeriksaan Penunjang
Foto Polos
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat. Nucleus
pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan
herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan
kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan
alignment dari vertebra.10
Mylogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna
spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat
mempertegas batas-batas nervus spinalis. Prosedur ini dapat menimbulkan efek
samping sedang hingga berat berupa rasa mual, muntah, dan nyeri kepala,
sehingga harus dilakukan d rumah sakit.10
MRI
Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna
vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.10
MRI dari columna vertebralis nrmal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)
CT-Scan
Alternatif dari MRI.10
Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi
kerusakan nervus.10
II.7 PENATALAKSAAN
Terapi Konservatif
1. Asetaminofen
Penggunaan asetaminofen dosis penuh (2 sampai 4 g per hari) sebagai terapi lini
pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa pedoman terapi
(rekomendasi A). Harus diketahui bahwa pada pasien dengan riwayat
alkoholisme, sedang puasa, memiliki penyakit liver, mengonsumsi obat tertentu
(terutama antikonvulsan), atau orang tua yang lemah, toksisitas hati dapat terjadi
pada dosis yang direkomendasikan. Selanjutnya, toksisitas asetaminofen
meningkat secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor
siklooksigenase-2 spesifik (COX-2) atau obat-obat anti-inflamasi (NSAID).
2. NSAID
Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan bukti
moderat pada nyeri kronis (rekomendasi A). NSAID direkomendasikan oleh
sebagian besar pedoman pengobatan. Semua NSAID tampaknya memiliki khasiat
yang sama. Mempertimbangkan manfaat dibandingkan efek samping, American
Geriatrics Society merekomendasikan COX-2 inhibitor sebagai terapi lini pertama
dibandingkan NSAID non spesifik. Salisilat non-asetil (kolin magnesium
trisalicylate, salsalat) terbukti efektif dan memiliki lebih sedikit efek samping
gastrointestinal dibandingkan NSAID non spesifik dengan biaya lebih rendah
daripada lebih agen selektif. Jika NSAID non spesifik yang dipilih, sitoproteksi
lambung harus dipertimbangkan berdasarkan profil risiko pasien. NSAID harus
dipertimbangkan ketika peradangan diyakini memainkan peran penting dalam
proses produksi nyeri.
3. Relaksan Otot
Bukti yang mendukung penggunaan relaksan otot masih kurang jelas
(rekomendasi B). Sebuah tinjauan dari 14 percobaan acak terkontrol moderat
berkualitas menunjukkan bahwa cyclobenzaprine lebih efektif daripada plasebo
dalam pengelolaan nyeri leher dan punggung. Namun, efeknya minimal dengan
efek samping yang lebih besar. Efek tertinggi terjadi dalam 4 hari pertama terapi.
Kesimpulan serupa juga sama untuk obat lain yang sejenis. Baclofen dan
Tizanidine memiliki lebih sedikit potensi kecanduan daripada relaksan otot
lainnya. Relaksan otot tidak dianjurkan untuk WAD fase akut karena bukti
tentang manfaatnya masih belum jelas.
4. Opioid
Sebuah badan literatur ekstensif melaporkan efektivitas jangka pendek opioid
dalam berbagai sindrom nyeri (rekomendasi A). Namun, tidak ada penelitian acak
berkualitas tinggi untuk menunjukkan manfaat dan keamanan opioid jangka
panjang untuk setiap indikasi pemberiannya. Kegunaan opioid pada nyeri leher
harus seimbang dengan efek samping yang ditimbulkan seperti sembelit, sedasi,
dan ketergantungan. Beberapa pihak mendukung penggunaan opioid dalam
berbagai sindrom nyeri ketika strategi lain tidak melngurangi rasa sakit secara
adekuat, dan ada bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien dan
memberikan peningkatan yang signifikan dan berkelanjutan.
6. Hipnotik sedatif
Tidak ada penelitian acak berkualitas terkontrol yang cukup panjang untuk
menunjukkan manfaat dan keamanan jangka panjang obat ini untuk mengobati
nyeri. Selain menghilangkan rasa sakit yang secara khusus disebabkan oleh
kejang otot, obat ini bukan penghilang rasa sakit yang efektif.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti
jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin
meningkat.12
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha
untuk membantu posisi berdiri.
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisi panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.
Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan
dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung
saat bangkit.
Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga
nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 11
Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat
dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit
oleh protrusi nukleus pulposus.
Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi
tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang
menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah
sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu
beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada
masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
– ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-
kasus tertentu.
Edukasi
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk
mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit
diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil
di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih
berat lagi. Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan
nyeri. Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan
dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan
sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.12
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic
traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang
cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion
excersise dan abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila
iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh. Penderita
dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk jangan sekali-
kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk
segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan
demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke
lesi diskogenik.10,11,12
DAFTAR PUSTAKA