ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

PADA NY W POST PARTUM 23 HARI DENGAN DEHISENSI VAGINA

DI RSUD KARDINAH TAHUN 2017

Tanggal : 14-11-2017
Waktu : 07.00
Tempat : Ruang Mawar II

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ( inisial ibu ): Ny.w Nama (inisial suami) : Tn. B
Umur : 37 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Tgl masuk : 13-11-2017

No. RM : 872576
2. Alasan Datang
: Ibu mengatakan datang atas rujukan dari dr.A SpOG tanggal 13 – 11 – 2017 jam 14.00
3. Keluhan Utama
: Ibu mengatakan merasa nyeri pada area vagina dan keluar cairan
4. Riwayat obstetri dan ginekologi
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Jenis Keadaan anak

Umur Pertolonga
Persalinan Nifa Hidup Meninggal
Ke Kehamil n
Sponta Tindak Opera s Umu J Seba
an Persalinan BBL Umur JK
n an si r K b
1 IUFD 7 bln PR Flek
Nor L
2 40 mgg  - - Bidan 13 th 3200 - - -
mal K
 40 mgg Nor P
3  - - Bidan 9 th 2800 - - -
mal R
40 mgg Nor 23 L
4  - - Bidan 4000 - - -
mal hr K

b. Riwayat kehamilan sekarang

• G: IV P: III A: 0

• ANC : T.M I : 3 Kali

T.M II : 3 Kali
T.M III : 4 Kali

• Immunisasi TT 5 Tanggal 01-09-2017

• Keluhan T.M I : Ibu mengatakan mual dan muntah

Terapi yg diberikan : As. Follat 400 Mcg 1x1 tab/hr
B6 10 mg 1x1 tab/hr
Nasehat yg diberikan:-Makanan bergizi
-Tanda bahaya kehamilan
Keluhan T.M II : T.A.K
Terapi yg diberikan : Fe 250 mg 1x tab/hr
Kalk 500 mg 1x1 tab/hr
Nasehat yg diberikan:-Istirahat cukup
Keluhan T.M III : Ibu mengatakan kakinya bengkak
Terapi yg diberikan : Fe 250 mg 1x tab/hr
Kalk 500 mg 1x1 tab/hr
Nasehat yg diberikan:-Memberitahu ibu untuk selalu
memposisikan kaki lebih tinggi
- Persiapan persalinan

c. Riwayat persalinan sekarang

 Waktu persalinan : 20-10-2017 jam : 09.45 WIB
 Jenis persalinan : Sectio secaria
  Penyulit waktu persalinan: Varises pada vulva
 Ketuban pecah jam : 06.00
 Warna : Jernih
 Bau : Khas
 Bayi lahir jam : 09.45
 BB Lahir : 4000 gr
 Jenis Kelamin : Laki-Laki

5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah diderita
 Penyakit infeksi : ibu megatakan tidak pernah menderita penyakit
dengan gejala BB turun, nafsu makan berkurang, sariawan tidak sembuh-sembuh
(HIV).
 Penyakit keturunan : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
dengan gejala mudah lapar haus lelah (DM).
 Kecelakaan/ trauma : ibu mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
atau trauma
 Penyakit yg dioperasi : ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
yang dioperasi seperti mioma dan kista.
b. Penyakit Kesehatan ibu sekarang
 Penyakit infeksi : ibu megatakan tidak sedang menderita penyakit
dengan gejala BB turun, nafsu makan berkurang, sariawan tidak sembuh-sembuh
(HIV).
 Penyakit keturunan : ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
eengan gejala mudah lapar haus lelah (DM).
c. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit infeksi : ibu megatakan dalam keluarga tidak menderita
penyakit dengan gejala BB turun, nafsu makan berkurang, sariawan tidak sembuh-
sembuh (HIV).
 Penyakit keturunan : ibu mengatakan dalamkeluarga tidak menderita
penyakit dengan gejala mudah lapr haus lelah (DM)
 Riwayat gimmely : ibu mengatakan dlam keluarga tidak ada riwyat
kembar.
6. Kebiasaan
 Pantang makan : ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan selama
hamil.
 Minum jamu : ibumengatakan tidak mengkonsumsi jamu selama
hamil.
 Obat-obatan : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat selain dari
nakes.
 Miras/ rokok : ibu tidak mengkonsumsi miras/merokok.
 Memelihara binatang : ibu mengatakan dirumahnya memelihara binatang
unggas seperti ayam dan burung.

7. Riwayat Haid
 Menarche : 11 th Flour Albus : Tidak mengalami
 Siklus/ teratur : 28 hr - Warna :-
 Lama/ Jumlah : 7 hr/ 3x ganti pembalut - Bau :-
 Dysmenorhea :- - Lamanya :-
- Gatal :-

8. Riwayat penggunaan kontrasepsi

 Jenis Kontrasepsi : Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan.
 Lama : Ibu mengatakan lamanya 9 tahun.
 Keluhan :-
 Alasan lepas : Ibu mengatakan ingin memiliki anak lagi
 Rencana yg akan datang : Ibu mengatakan akan menggunakan KB suntik 3
bulan.
 Alasan : Ibu mengatakan merasa cocok.

9. Kebutuhan Sehari-hari
Selama hamil Sekarang
a. Pola Nutrisi
- Makan : 1-2x/hr Terakhir jam 07.00
 Porsi : ½ porsi 1 porsi
 Jenis : Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
 Macam : Bervariasi Bervariasi
 Gangguan : tidak nafsu makan -
 - Minum : 8 gls/hr Terakhir jam 07.10
 Jenis : Air putih, Air kelapa Air putih
 Gangguan :- -
b. Pola eliminasi
- BAB : 1x/hr Terahir jam 08.00
 Warna : Kuning Kuning
 Konsistensi : Lembek Lembek
 Gangguan :- -
- BAK : 6-7x/hr DC 200 cc (menetap)
Jam 11.00
 Warna : Kuning jernih Kuning jernih
 Gangguan :- -
c. Pola istirahat
 Siang :- 2jam/hr
 Malam : 5 jam/hr 8 jam/hr
 Gangguan : Susah tidur -
d. Pola aktivitas : Pekerjaan rumah tangga - Berbaring
-Jalan jalan
e. Pola personal hygiene
 Mandi : 2x/hr dengan sabun terahir jam 05.30
 Keramas : 2x/mg dengan shampo -
 Gosok gigi : 2x/hr dengan pasta gigi -
 Ganti baju : sehabis mandi/jika kotor terahir jam 05.40
f. Pola seksual
 Frekuaensi : 2x/mgg -
 Gangguan :- -

10. Data Psikologi

 Status anak yang dikandung : Ibu mengatakan ini anak yang diharapkan
 Tanggapan ibu atas kehamilannya : Ibu mengatakan bahagia atas kehamilannya
 Tanggapan suami dan keluarga : Ibu mengatakan suami dan keluarga bahagia
 Kesiapan mental ibu : Ibu mengatakan siap mental merawat anaknya

11. Data Social Ekonomi

  Penghasilan : Berkecukupan
 Tanggung jawab perekonomian : Suami
 Pengambil keputusan : Suami dan Istri

12. Data Perkawinan

 Status perkawinan : Sah secara hukum
 Perkawinan ke- : Ke-1
 Lama perkawinan : 20 tahun
 Usia saat pertama kali menikah : 17 tahun

13. Data Spiritual

: Ibu mengatakan taat beribadah sesuai aturan agama seperti sholat 5 waktu.

14. Data Sosial Budaya

: Ibu mengatakan tidak percaya budaya setempat seperti ibu nifas dilarang mengkonsumsi
telur dan ikan.

15. Data Pengetahuan Ibu

: Ibu mengatakan belum mengetahui tanda bahaya kehamilan.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan umum : Baik
 Tanda Vital : Tensi :100/70 mmHg Nadi : 82x/mnt
Suhu : 37,8 C Respirasi : 22x/mnt
 Tinggi Badan : 155 cm
 Berat Badan : Sebelum hamil: 46 Kg Selama hamil : 65 Kg
Sekarang : 48 Kg
c. Kepala – Muka
 Kepala : Mesochepal
 Rambut : Bersih warnahitam tidak rontok tidak ad ketombe
 Muka : Tidak pucat tidak odem
 Mata : Simetris sclera putih konjungtiva kemerahan reflek pupil +
 Hidung : Tidak ada polip secret batas normal
  Mulut/ bibir : Tidak pucat lembab tidak ada stomatitis tidak ada karies
dentis
d. Leher : Tidak ada pembesran kel. Tyroid tidak ada pembesaran vena
jugularis
e. Aksila : Tidak ada pembesaran kel. Limfe
f. Dada : Simetris tidak ada retraksi
g. Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar

h. Genetalia : Tidak ada odem Ada varises pada labia mayor

i. Anus : Tidak ada Haemoroid
j. Ekstermitas : Atas : Kuku tidak pucat tidak odem
Bawah : Kuku tidak pucat tidak odem tidak ada varises

2. Pemeriksaan Obstetri
b. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
c. Mamae : Ada hiperpigmentasi areola
Puting susu : Menonjol
Kolustrum/ ASI : Sudah keluar
Kebersihan : Bersih
d. Abdomen : Ada bekas linea nigra dan cloasma gravidarum
Luka bekas operasi : Ada luka bekas Op
TFU : Tidak teraba
Kontraksi : Tidak ada
e. Genetalia : Tidak ada pembesaran kelenjar bartholini
Vulva / Vagina : Tidak oedem, ada varises
Luka perineum / episiotomy : Tidak ada
PPV : Flek Lochea
Katerisasi : Tepasang

3. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium : HB = 11,5 HT = 33,7 Leukosit = 10.300
Trombosit = 411.000
 Pemeriksaan rongen : Tidak diakukan
 USG : Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 14 November 2017
Pukul : 07.00 WIB
A. Diagnosa Nomenklatur
Ny.W usia 37 tahun P3A0 postpartum 23 hari dengan dehisensi vagina
Data Dasar:
Data Subyektif : -Ibu mengatakan bernama Ny. W umur 37 tahun
- Ibu mengatakanmelahirkan anak yang ketiga 23 hari yang lalu
- Ibu mengatakandi kemaluannya ada cairan yang keluar dan terasa nyeri

Data Obyektif :
1. Keadaanumum : Baik
Kesadaran : composmentis
2. Vital sign
TD : 100/ 70 mmHG S : 37,80 C
N : 82 x/menit R : 22 x/menit
3. Genetalia : ada varises, bengkak, kemerahan, banyak luka terbuka dan keluar pus
B. Masalah :
Ibu mengatakan merasa nyeri pada vagina, buat jalan sakit, merasa pusing, lemas.
C. Kebutuhan :
Memberikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene
Memberikan pendidikan kesehatan tentang pola nutrisi yang baik
Mobilisasi
Istirahat yang cukup
Anjurkan ibu untuk badrest
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Infeksi puerperalis
Data dasar :
1.Suhu tubuh meningkat
2. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, endometrium antara lain :
Vulvitis, Vaginitis, Servitis, Endometritis
3.Penyebaran melalui pembuluh darah antara lain : Septikemia dan piema
4. Penyebaran melalui jalan limfe antara lain: Peritonitis, parametritis
IV. ANTISIPASI PENANGANAN SEGERA
Koloborasi dengan dr. SpOG

V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang infrom consent
2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
3. Beritahu ibubahwa akan dilakukan pemeriksaan EKG
4. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan lab yaitu hb, ht, leukosit, trombosit
5. Beritahu ibu tentang tindakan yang sesuai advis dr. SpOG
6. Anjurkan ibu untuk puasa persiapan operasi atau rencana reparasi vagina
7. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan operasi
8. Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup
9. Beritahu ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, karbohidrat, protein,
serat
10. Beritahu ibu untuk menjaga personal hygiene
11. Berikan ibu terapi obat
12. Beritahu ibu melapor jika ada keluhan setelah operasi

VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahuibutentang inform consent yaitu meminta persetujuan pasien untuk tindakan
yang akandiberikan oleh petugas (tenagakesehatan) kepada pasien, dan menjelaskan secara
lengkap tindakan yang akan dilakukan nantinya.
2. memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang akan dilakukan
TD 100/70 mmhg S : 37,8 C N : 82 x/ m R : 23 x/m
Gentelia ada varises bengkak, kemerahan, banyak luka yang terbuka dan keluar pus
3. memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan EKG yang fungsinya untuk mengetahui
kondisi jantung ibu
4. memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan lab hb, ht, leukosit, trombosit
 Fungsi dari pemeriksaan Hemoglobin yaitu untuk mengetahui sel darah merah dalam
tubuh
 Fungsi dari pemeriksaan Hemotokrit yaituperbandingan jumlah sel darah merah
terhadap volume darah dalam satuan persen
  Fungsi dari pemeriksaan Leukosit yaitu untuk mengetahui kelinan sel darah putuh yang
bertanggujawab terhadap imunitas tubuh, evaluasi infeksi bakteri dan virus, proses
metabolik togsik dan diagnosis keadaan leukimia
 Fungsi dari pemeriksaan Trombosit yaitu
5. memberitahu ibu tentang tindakan sesuai advis dr. SpoG
6. menganjurkan ibu untuk puasa tindakan operasi atau rencana reperasi vagina
7. memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tidakan operasi
8. memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup
9. memberitahu ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, karbohidrat, serat
seperti ikan , telur, daging, gandum, nasi, buah2an dan sayur2an.
10. memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene seperti menggganti celana dalam setiap
2kali sehari atau jika basah , jika masih dalam ruangan rumah sakit tubuh di lap dengan air
hangat setiap pagi dan sore , ganti baju setiap 2kali sehari , rawat luka jahitan operasi dan
gantikan balutan operasi setiap satu hari sekali
11. memberikan terapi obat seperti

12. memberitahu ibu untuk melapor jika ada keluhan setelah tindakan operasi misalnya pusing,
mata berkunang kunang dan demam

VIII. EVALUASI
1. Ibusudah menyetujui inform consent
2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
3. Ibusudah dilakukanpemeriksaan EKG
4. Ibu sudah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan sudah mengerti fungsi dari pemeriksaan
laboratorium
5. Ibusudahmngerti apa yg disampaikan oleh dokter SpOG
6. Ibusudah berpuasa sebelum operasi akan dilakukan
7. Ibusudah dilakukan tindakan operasi
8. Ibu bersedia untuk beristirahat cukup
9. Ibu bersedia untuk mengonsumsi makanan yang mengandung protein karbohidrat dan serat
10. Ibu bersedia untuk menjaga personal hygiene
11. Ibu sudah diberikan terapi obat
12. Ibu bersedia untuk melapor jika ada keluhan setelah tindakan operasi