DINAS KESEHATAN
BR
EBES PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut- Bulakamba Brebes 52253 Telp. (0283) 870318
NO :
Dasar : DPA Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK non fisik) Kabupaten Brebes
Tahun 2016
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama :
Untuk : Melaksanakan rujukan ibu hamil dalam rangka persalinan dari rumah
Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
Ditetapkan : di Brebes
Pada Tanggal : 2016
Kepala Puskesmas Kluwut
Nama :
NIP :
Jabatan : Bidan
Telah melakukan rujukan persalinan dari rumah (desa .............) ke fasilitas kesehatan
puskesmas Kluwut pada tanggal ………………… Pukul
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
- Kondisi Bayi :
Dasar : DPA Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK non fisik) Kabupaten Brebes
Tahun 2016
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama : ( Bidan )
Pada tanggal.........................................
Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
Ditetapkan : di Brebes
Nama :
NIP :
Jabatan : Bidan
Telah dilakukan mengantar ibu bersalin dari fasilitas kesehatan puskesmas Kluwut ke
rumah (desa..........................) pada tanggal ………………….. pukul ………..
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
- Kondisi Bayi : BB, JK, PB50cm, LK33cm, IMD segera, Apgar Score normal.