PROSEDUR

PENGKODEAN DIAGNOSA PENYAKIT

No. Dokumen : …-.../…./…./2015
No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 01 April 2016
Halaman :

PUSKESMAS TANDA TANGAN KEPALA PUSKESMAS Dr. SITI

BADEGAN NURFAIDAH
MMRS
NIP
1. Pengertian Suatu kegiatan dari urusan pengelolaan berkas rekam medis yang fungsinya untuk
melaksanakan pengklasifikasian penyakit di Puskesmas Badegan
2. Tujuan 1. Untuk memberikan kode diagnosa penyakit dengan benar sesuai buku
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revision (ICD-10).
2. Sebagai bahan untuk pembuatan laporan morbiditas dan mortalitas yang
benar dan up to date yang membutuhkan pengklasifikasian yang tepat
sesuai dengan diagnose akhir yang ditetapkan dokter
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah- 1. Menerima berkas rekam medis dari unit pelayanan kesehatan.
langkah 2. Memberikan kode penyakit dan penyebab berdasarkan buku pedoman
ICD – 10 dengan langkah sebagai berikut :
a. Tentukan lead term atau kata kunci berdasarkan diagnosa dokter yaitu
diagnosa akhir pada lembar resume medis.
b. Petugas mencari lead term atau kata kunci. Untuk penyakit dan cedera
biasanya dalam bentuk kata benda (noun) kondisi patologis. Tetapi bila
diekspresikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym dimasukkan
dalam indeks sebagai lead term. Langkah pencarian lead term pada
buku ICD- 10 volume 3 :
1) Jika diagnosa penyakit yang ditulis mengenai penyakit atau luka
alami (diseases and nature of injury) maka pencarian dilakukan
pada section I: Aphabetical index to diseases and natural injury.
Contoh: Abscess-continued
-diaphragm, diaphragmatic K65.0
2) Jika trauma atau penyebab luar lain maka kode penyebab dicari
pada section II: External causes of injury
Contoh: Cut, cutting- continued
-legal
 PROSEDUR
PENGKODEAN DIAGNOSA PENYAKIT
Dr. SITI
No. Dokumen : …../SOP/…./2015 NURFAIDAH
PUSKESMAS MMRS
No. Revisi : 0
BADEGAN Tanggal Terbit : 01 April 2014
NIP
Halaman : 1/2
SOP

-execution Y35.5
-intervention Y35.4

3) Jika diagnosa penyakit yang ditulis disebabkan oleh pengaruh

obat-obatan atau bahan kimia maka kode obat-obatan dicari pada
section III: Tables of drugs and chemicals.
c. Baca setiap istilah dalam tanda kurung ( ) sesudah lead term (modifier
ini tidak mempengaruhi nomor kode). Setiap istilah dibawah lead term
(modifier ini mempengaruhi nomor kode, sampai seluruh kata
diekspresikan dalam diagnosa yang dicatat.
d. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang (“see” dan “see also”) yang
ditemukan di indeks.
e. Rujuk ke daftar tabular untuk verifikasi kecocokan nomor kode yang
dipilih. Dengan catatan bahwa kode 3 karakter pada indeks dengan
dash pada posisi ke-4 menunjukkan bahwa karakter ke-4 yang dapat
ditentukan pada buku jilid 1. Sub divisi dapat digunakan dalam
suplemen posisi karakter tidak di indeks dan bila digunakan harus
dicari di buku jilid 1.
f. Mencocokkan kode yang telah ditemukan pada buku ICD-10 volume 1
dengan memperhatikan petunjuk includes dan excludes yang tertera
pada ICD-10.
Contoh: B83.3 Internal hirudiniasis
Excludes: external hirudiniasis B88.3

g. Menulis kode yang telah ditemukan sesuai dengan kode yang telah
didapatkan sesuai dengan buku ICD-10 volume 1.
3. Setelah memberikan kode tindakan selanjutnya berkas rekam medis di
simpan.
Unit Terkait Sub Bagian pendaftaran, unit gawat darurat

6. RekamanHistoris

No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.

 PROSEDUR
PENGKODEAN DIAGNOSA PENYAKIT
Dr. SITI
No. Dokumen : …../SOP/…./2015 NURFAIDAH
PUSKESMAS MMRS
No. Revisi : 0
BADEGAN Tanggal Terbit : 01 April 2014
NIP
Halaman : 1/2
SOP