REGISTER HARIAN PENDERITA ISPA

DI PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
Kunjungan Umum (Th/bln) Gejalla Frekuensi Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik
Kondisi Saat Kunjungan
Batuk / Napas/ Ulang
No Nama No Reg Alamat Ket.
Sukar
Baru Ulang L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya Tidak Membaik Tetap Memburuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Keterangan:
Kolom 1 : No Urut atau tanggal & bulan
Kolom 2 : Nama Penderita
Kolom 3 : No register (sesuai kartu status)
Kolom 4 : Alamat penderita
Kolom 5 : Pilih salah satu, beri tanda (√)
Kolom 6 : Umur sesuai kolom jenis kelamin dalam tahun dan bulan Kolom 11 : diisi tanda (√) sesuai tindakan
Kolom 7 : Beri tanda (+) bila ada salah satu gejala dan (++) bila gejala keduanya ada Kolom 11 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (√)
Kolom 8 : Tulis Jumlah napas/menit dan tanda (+) bila ada TDDK Kolom 12 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (√)
Kolom 9 : Kolom diisi (√) sesuai klasifikasi Pneumonia Kolom 13 : Beri tanda (√) bila meninggal
BBP= Batuk Bukan Pneumonia, P=Pneumonia, PB=Pneumonia Berat Kolom 14 : Beri tanda (√) sesuai klasifikasi
ER HARIAN PENDERITA ISPA

ISPA ≥ 5 TAHUN)

Bukan
Pneumonia
Pneumonia
14