PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENJENG
Jl. Raya Nyanyat No. 34 Benjeng Telp. 031-7921167
Email: puskbenj@gmail.com
GRESIK 61172

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Rabu Tanggal 15 Bulan Juni Tahun 2016, kami Tim dari Puskesmas
Benjeng Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik telah mengadakan pemeriksaan sampel
terhadap produk makanan minuman yang ada di tempat usaha Saudara dengan hasil sebagai
berikut :
……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Tindakan yang diambil :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Sampel produk makanan dan minuman dibuat
sebagai laporan dan untuk dipergunakan seperlunya .

Dibuat di :
Pada tangga l :

Mengetahui Ketua TIM

Pengelola Makanan
 REKAPITULASI TEMUAN PENYIMPANGAN MAKANAN MINUMAN
DI TOKO / SWALAYAN DI WILAYAH PUSKESMAS BENJENG
DALAM RANGKA MENJELANGHARI RAYA IDUL FITRI TAHUN 2016

Jumlah Temuan

Nama
Kadaluwarsa
No Tgl. Nama Toko Makanan
Ijin Rusak
Minuman
Edar Kemasan
Tdk Sudah
ada Lewat

...................., ........................................ 2016

Pimpinan Puskesmas

------------------------------------------------
NIP.