PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN DORENG
DESA WAHAWA
Jln Raya Bola – Hale, Kode Pos : 86171

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

NOMOR : Pem. /SPPT/VI/2018

Pada hari ini, Senin Tanggal Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat
di Kantor Desa Waihawa,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Vitalis Julianus
Jabatan : Kepala Desa Waihawa
Alamat : Kantor Kepala Desa Waihawa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa waihawa selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Virginus Sabinus, A.Md.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Habibola
Alamat : Puskesmas Habibola
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Habibola sealnjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Dengan ini menyerahkan sebidang tanah yang terletak di RT 05/RW.02, Dusun Habibola,
Desa Waihawa, Kecamatan Doreng, Kabupaten Sikka dengan Luas 2.125 M2 ( Dua Ribu
Seratus Dua Puluh Lima meter persegi) untuk Proses hak atas tanah Puskesmas Habibola.
Demikian Surat Pernyataan Tanah ini, kami buat dengan sebenar-benarnya tampa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YANG MENERIMA HAK YANG MELEPASKAN HAK

VIRGINUS SABINUS,A.Md.Kep VITALIS JULIANUS

NIP.19740613 199803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN DORENG
DESA WAHAWA
Jln Raya Bola – Hale, Kode Pos : 86171

SURAT KETERANGAN BELUM KENA PAJAK

NOMOR : Pem. /SKBKP/VI/2018

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vitalis Julianus

Jabatan : Kepala Desa Waihawa

Alamat : Kantor Kepala Desa Waihawa

Dengan ini menerangkan bahwa, penambahan luas tanah Puskesmas Habibola, di Habibola,

Desa Waihawa, Kecamatan Doreng seluas 2.125 M2 belum dikenakan pajak bumi dan

bangunan (PBB)`

Demikian keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Waihawa

VITALIS JULIANUS
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HABIBOLA
KECAMATAN DORENG
Jln Raya . Bola Mapitara Kode Pos : 86171

Habibola, 04 Juni 2018

Kepada
Nomor : Pusk.HBL.445/ / VI/2018 Yth. Kepala Dinas Perumahan, kawasan
Sifat : Penting pemukiman dan Pertanahan
Lampiran : 1 (Satu) Jepitan Kabupaten Sikka
Perihal : Permohonan Pengukuran di –
Penambahan luas tanah Maumere

Sehubungan dengan penambahan Luas tanah Puskesmas Habibola, maka

kami mohon kepada Kepala Dinas Perumahan, Kawasan pemukiman dan
pertanahan kabupaten Sikka , untuk dilakukan pengukuran penambahan luas
tanah Puskesmas Habibola yang terletak di Habibola, Desa Waihawa Kecamatan
Doreng. Sertifikat induk terlampir
Demikian Permohonan kami, atas kerja sama yang baik diucapkan limpa
terima kasih.-

Kepala UPTD Pada Puskesmas Habibola

VIRGINUS SABINUS, A.Md.Kep

NIP. 19740613 199803 1 005

TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka ( Sebagai Laporan )
2. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sikka di Maumere