BUKU LOG KEGIATAN P2KB

PROGRAM PENGEMBANGAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

ARAS RASYID, AMd. PK, SKM

NPA. 10.99/1.01-0790/16

DEWAN PIMPINAN DAERAH

SULAWESI SELATAN
2016
 Lampiran 1

RE-SERTIFIKASI & RE-REGISTRASI PEREKAM

MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN TAHUN
2016

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
(PKB)
3x4
A. DATA PRIBADI
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Gelar Depan :-
Gelar Belakang :
Alamat Sesuai KTP :
RT. RW.

Kabupaten
Alamat Korespondensi :
RT. RW.

Kabupaten
HP :
E-mail :

B. DATA PENDIDIKAN
Tahun
Tingkat Pendidikan Univ/ Fak/ STIKES No. Ijazah
Lulus
Diploma III
S1

C. DATA KEANGGOTAAN
NPA PORMIKI :
DPD :

D. DATA DOKUMEN
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor :
Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :

E. DATA KEPEGAWAIAN
Status Pegawai :
No. Pegawai :
Nama Institusi :
Alamat Institusi :
F. DATA TEMPAT KERJA
No.
Rekomendasi
No Tempat Kerja No. SIK Alamat
DPD
PORMIKI
1

.....................................

(................................................)
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

NPA PORMIKI :

DPD :

Alamat :

Berdasarkan Sumpah sebagai Tenaga Kesehatan yang telah saya lafalkan, menyatakan
akan mematuhi Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan siap menjalani
sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui
Ketua DPD PORMIKI Makassar,.....................

Materai
Rp.6000,-

(...............................................) (......................................)
 Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :
NPA PORMIKI :
No. STR :

A. RANAH KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN PROFESI

a. PENGALAMAN KERJA SEBAGAI PRAKTISI RMIK

No Nama Kegiatan Tahun Tanggal Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti No Urut Nilai SKP
1
2
3
4
5
Total SKP .......SKP

b. PENGALAMAN SEBAGAI DOSEN PEMBIMBING MAHASISWA PKL DI RUMAH SAKIT

No Nama Kegiatan Tahun Tanggal Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti No Urut Nilai SKP
1
2
3
4
5
Total SKP
 c. PENGALAMAN SEBAGAI PENGELOLA PELAYANAN RMIK, KA-INSTALASI/ KOORDINATOR

No Nama Kegiatan Tahun Tanggal Kegiatan Nomor Surat Dokumen Bukti No Urut Nilai SKP
1
Total SKP

B. RANAH KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KEGIATAN ILMIAH (PELATIHAN, SEMINAR, WORKSHOP, LOKAKARYA)

Nomor Surat
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan No Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti
1

Total SKP .......SKP

C. RANAH KEGIATAN KEPESERTAAN LAIN

Nomor Surat
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan No Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti
1

Total SKP .......SKP

D. RANAH KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Nomor Surat
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan No Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti
1

Total SKP .......SKP

E. RANAH PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Nomor Surat
No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Tempat Kegiatan No Urut Nilai SKP
Dokumen Bukti
1
Total SKP
 RESUME KEGIATAN (Diisi Oleh Verifikator)
A. Pelaksanaan Pelayanan Profesi : SKP
B. Pendidikan dan Pelatihan/ Kegiatan Ilmiah : SKP
C. Kepesertaan Lain : SKP
D. Pengabdian Masyarakat : SKP
E. Pengembangan Ilmu Pengetahuan : SKP
TOTAL : SKP

.................., .................. 20...........

(.........................................................)
Verifikator

Ket :
No Urut Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan pada pojok kanan atas di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota.
Untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan, agar mudah dalam verifikasi.
 DOKUMEN BUKTI

RANAH KEGIATAN PELAKSANAAN

PELAYANAN PROFESI
2012 - 2016

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

ARAS RASYID, AMd. PK, SKM

NPA. 10.99/1.01-0790/16

DEWAN PIMPINAN DAERAH

SULAWESI SELATAN
2016
 A1-1/2012

Scan SERTIFIKAT/Bukti Pendukung

 A1-2/2013

Scan SERTIFIKAT/Bukti Pendukung

 DOKUMEN BUKTI

RANAH KEGIATAN PENDIDIKAN DAN

KEGIATAN ILMIAH
(PELATIHAN, SEMINAR, WORKSHOP, LOKAKARYA)
2012 - 2016

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

ARAS RASYID, AMd. PK, SKM

NPA. 10.99/1.01-0790/16

DEWAN PIMPINAN DAERAH

SULAWESI SELATAN
2016
 B-1/2014

Scan SERTIFIKAT/Bukti Pendukung

 DOKUMEN BUKTI

RANAH KEGIATAN
KEPESERTAAN LAIN
2012 - 2016

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

ARAS RASYID, AMd. PK, SKM

NPA. 10.99/1.01-0790/16

DEWAN PIMPINAN DAERAH

SULAWESI SELATAN
2016
 C-1/2015

Scan SERTIFIKAT/Bukti Pendukung

 DOKUMEN BUKTI

RANAH KEGIATAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
2012 - 2016

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

ARAS RASYID, AMd. PK, SKM

NPA. 10.99/1.01-0790/16

DEWAN PIMPINAN DAERAH

SULAWESI SELATAN
2016
 D-1/2016

Scan SERTIFIKAT/Bukti Pendukung

 DOKUMEN BUKTI

RANAH KEGIATAN PENGEMBANGAN

ILMU PENGETAHUAN
2012 - 2016

PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN

ARAS RASYID, AMd. PK, SKM

NPA. 10.99/1.01-0790/16

DEWAN PIMPINAN DAERAH

SULAWESI SELATAN
2016
Scan SERTIFIKAT/Bukti Pendukung