Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN POST MRM S HARI KE-0

DI RUANG CEMPAKA TIMUR RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 6-8 MARET 2012

A.PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/SUAMI

Nama : Ny. S Nama :A
Umur : 41 tahun 2 bulan Umur : 28 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : pegawai swasta
Staus Perkawinan : Menikah Alamat : Br. Yeh Buah
Agama : Hindu Hub.Dgn klien: Anak
Suku : Bali
Alamat : Br. Yeh Buah, Penyaringan
No. CM : 01.51. 71. 69
Tanggal MRS : 5 Maret 2012
Tanggal Pengkajian : 6 Maret 2012
Sumber informasi: Pasien dan Keluarga

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
Terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 10 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini pasien post op MRM S hari ke-0. Sebelumnya pasien telah menjalani kemoterapi
sebanyak 4x, terakhir pada 1 bulan yang lalu. Mual (-), muntah (-), terpasang drainase
vol. 50 cc, DC volume 200cc, drip analgetik 20 tetes/menit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Bibi pasien dikatakan pernah menderita kanker payudara. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung, hipertensi, diabetes, dll

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

 Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

A.Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur √ tidak( )
 Banyaknya : 50 cc/hari Lamanya : 5-7 hari
 Keluhan : tidak ada
 HPHT : (-)

B.Riwayat pernikahan :
 Menikah :1 kali pada usia 19 tahun Lama : 25 tahun
.
C.Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Tahu Umur Penyak Jeni Penolong Penyuli Laseras Infeksi Perdaraha Jenis BB Pj
No n Kehamila it s t i n Kelamin
n
1. 19 39 - sp Bidan - - - - peremp 3200 50
89 mingg ont uan cm
u an

2. 19 39 - Sp Bidan - - - - Peremp 3200 50

95 mingg ont uan cm
u an

3. 19 39 - sp Dokter - - - - lelaki 3100 50

99 mingg ont cm
u an

D. Riwayat Keluarga Berencana :

- Aksseptor KB : jenis IUD Lama : 15 tahun
- Masalah : tidak ada

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien memeriksakan kesehatannya secara rutin di Poliklinik Kebidanan RSUP Sanglah.
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RS untuk menjalani kemoterapi.

2. Nutrisi/metabolice
SMRS : pasien makan 3x/hari, habis satu porsi. Mual (-), muntah (-), kesulitan menelan
(-). Pasien minum + 1500 cc/hari
MRS : tidak ada keluhan makan, pasien masih puasa.

3. Pola Eliminasi

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

 Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

BAB : 1x/hari, konsistensi padat

BAK : 6-8x/hari, warna kuning, nyeri BAK (-)

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawtan diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4: tergantung total.

Oksigenasi:
RR : 18x/menit, sesak (-), tidak memakai alat bantu pernapasan

5. Pola tidur dan istirahat

SMRS : pasien tidur malam 8 jam, tidak ada keluhan tidur
MRS : tidur malam 10-12 jam, tidak ada gangguan tidur

6. Pola perceptual
Pasien menganggap penyakitnya saat ini adalah cobaan. Pasien tetap bersemangat
mengikuti semua pengobatan dan instruksi dari perawat di ruangan.

7. Pola persepsi diri

Pasien menerima keadaannya sekarang. Pasien tidak merasa malu/rendah diri terhadap
penampilannya sekarang walaupun satu payudaranya telah diangkat.

8. Pola seksual dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan. Pasien rutin melakukan hubungan seksual. Pasien
menggunakan IUD selama 15 tahun.

9. Pola peran-hubungan
Pasien adalah ibu rumah tangga dan seorang petani. Hubungan dengan lingkungan
masyarakatnya baik. Hubungan dengan keluarganya baik.

10. Pola manajemen koping stress

Saat pasien mengalami masalah terutama tentang penyakitnya pasien selalu
membicarakannya pada suami dan anaknya.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Pasien beragama Hindu. Selama sakit pasien menunaikan Ibadah di ruangan saja.

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

 Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS :E4V5M6
 Tingkat kesadaran : DPO
 Tanda-tanda vital : TD : 110/70mmHg N: 82x/menit RR: 18x/menit T: 36,4 C
 BB : 60 kg TB: 158cm .

Head to toe
Kepala wajah :
- Inspeksi : bentuk kepala normocephali, rambut rontok, panjang 5 cm.
- Palpasi : nyeri tekan (-)

Mata
- Inspeksi : bola mata simetris, reflek pupil +/+, konjungtiva merah muda.
- Palpasi : nyeri tekan (-)

Leher
- Inspeksi : lesi (-), benjolan (-)
- Palpasi : distensi vena jugularis (-), pembesaran tiroid (-), pembengkakan
kelenjar limfe (-)

Dada
- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)
- Palpasi : lesi (-), nyeri tekan (-)
- Perkusi : sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), vesikuler +/+

Abdomen
- Inspeksi : lesi (-), benjolan (-)
- Palpasi : ascites (-), distensi (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : BU +

Genetalia dan Perineum

 Kebersihan : bersih
 Keputihan : tidak ada Karakteristik :…………………
 Hemoroid : tidak ada
 Pendarahan : tidak ada

Ektremitas
- Atas :
Oedema : tidak
Varises : tidak
CRT : <2 detik

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas

 Program Studi Ilmu Keperawatan A Tahun 2011

- Bawah:
Oedema : tidak
Varises : tidak
CRT : <2 detik
Reflek : patella +/+

VI. DATA PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium :
DL tanggal 6 Maret 2012
- WBC 14,29 10^3/µL

- Pemeriksaan Radiologik :
Thorak foto tanggal 5 maret 2012
Kesan : tidak ada metastase. Cor dan pulmo dalam batas normal

VII. Diagnosa medis

Post MRM S hari ke-0

VIII. Pengobatan
1. Ceftriaxone 2x1 gram
2. Drip analgetik
Fentanyl 100mcg, ketorolac 60 mg, kutamin 30 mg dalam D5% 20 tetes/menit

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas