Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

LAPORAN KASUS

High-Grade Endometrial Stromal Sarcoma

Humairah Medina Liza Lubis

Departemen Patologi Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara Medan

Email: ila_92pa@umsu.ac.id

Abstrak: High-grade endometrial stromal sarcoma merupakan tumor yang agresif dan
pada kebanyakan kasus, kematian sering terjadi tiga tahun setelah
histerektomi.Ditandai dengan ketiadaan diferensiasi spesifik dan gambaran histologis
yang tidak menyerupai stroma endometrium. Insidensinya diperkirakan sekitar 10%
dari keseluruhan tumor mesenkim uterus dan hanya 0,2% dari seluruh keganasan
uterus. Sering ditemukan pada korpus uterustetapi dapat meluas ke
ekstrauterus.Umumnya keluhan berupa perdarahan pervaginam, nyeri panggul dan pada
pemeriksaan fisik terkadang menunjukkan pembesaran uterus atau penonjolan tumor
melewati cervical os. Kami melaporkan satu kasus yang ditemukan di praktek swasta
dokter spesialis Patologi Anatomi dan RSUP H. Adam Malik Medan pada seorang
wanita berumur 27 tahun dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 6 tahun yang
lalu. Dilakukan STAH dan BSO di rumah sakit daerah dan beberapa bulan kemudian
dilakukan biopsi serviks. Pemeriksaan histopatologi pada endometrium dan serviks
didapatkan gambaran yang sama berupa komponen sarcomatous yang diduga berasal
dari stroma endometrium. Imunohistokimia menggunakan marker S-100 protein,
Vimentin, Desmin, SMA dan CD10, dengan komponen mesenkim yang positif pada
Vimentin, Desmin dan SMA, sedangkan komponen epitelial negatif dengan S-100
protein. Kemudian untuk membedakannya dengan limfoma Non Hodgkin dipakai
marker CD10 dengan hasil negatif.Sehingga dapat disimpulkan sebagai kasus High-
Grade Endometrial Stromal Sarcoma pada endometrium dan serviks.
Kata kunci: high-grade endometrial stromal sarcoma, low-grade endometrial stromal
sarcoma, stroma endometrium, imunohistokimia.

High-Grade Endometrial Stromal Sarcoma

Abstract: High-grade endometrial stromal sarcoma is an aggressive tumor, and death
occurs from tumor dissemination within three years after hysterectomy in most cases. A
high grade endometrial sarcoma that lacks specific differentiation and bears no
histological resemblance to endometrial sarcoma. Represent approximately10% of all
uterine mesenchymal tumors. Most occurs in corpus uterine and adjacent to extra
uterine. The patient had vaginal bleeding, pelvic pain and on physical examination
findings uterine enlargement throughout cervical os. We report an unusual case of ESS
arising in a-27-year-old woman had vaginal bleeding since 6 years previously. She had
undergone subtotal hysterectomy and bisalphyngoovorectomy previously and a few
months ago had cervical biopsy. On histological findings, sarcomatous component was

Buletin Farmatera 67
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

suspectly endometrial stromal origin. Immunostaining showed that mesenchymal

component were vimentin, desmin, and SMA-positive, whereas epithelial component
were S-100 protein-negative. Distinction ESS from Non Hodgkin lymphoma was
usedCD10 antigen, and the result was stained negative for CD10. The conclusion for
this case was High-Grade endometrial stromal sarcoma on endometrial and cervical
uterine.
KeywordS: High-Grade Endometrial Stromal Sarcoma, Low-Grade Endometrial
Stromal Sarcoma, endometrial stromal, imunohistochemistry

PENDAHULUAN ekstrauterus.ESS dibagi atas dua tipe

Tumor mesenkim berdasarkan aktifitas mitotik, invasi
uterusmerupakan tumor yang sangat vaskular dan perbedaan prognosisnya
jarang dari mesodermal origin dimana yaitu low-grade dan high-grade atau
tiga varian histologi yang paling sering undifferentiated ESS. Menurut WHO
ditemukanadalah endometrial stromal perbedaan antara low-grade dan high-
sarcoma (ESS), leiomyosarcoma (LMS) grade ESS tidak hanya ditegakkan
dan malignant mixed műllerian tumor berdasarkan pada jumlah mitosis saja
(MMMT) baik tipe homolog maupun tetapi juga berdasarkan pleomorfisme
heterolog. Tumor mesenkim uterus nukleus dan nekrosis.1,2,3,4,5
berasal dari mesenkim korpus ESS diperkirakan sekitar 10%
uterusyang mengandung sel-sel yang dari keseluruhan tumor mesenkim
mirip dengan stroma endometrium fase uterus dan hanya 0,2% dari seluruh
proliferasi, otot polos dan pembuluh keganasan uterus. Insidensi per tahun
darah kecil atau campuran dari dari ESS adalah 1-2 per juta wanita,
ketiganya.Tumor mesenkim lebih banyak ditemukan pada wanita
uterussecara umum berbeda dari berkulit hitam dibanding kulit putih dan
karsinoma endometrium baik dari segi dilaporkan 400 hingga 700 kasus baru
diagnosis, clinical behavior, pola setiap tahun di USA atau Eropa.2,3,4,5
penyebaran maupun dari Setengah dari stromal sarcoma
penanganannya.1,2 dapat berulang, dengan relaps rate
ESS merupakan neoplasma yang sekitar 36% hingga lebih dari 80%
sangat jarang ditemukan, biasanya untuk stage I dan stage III/IV tumor,
timbul di dalam korpus uterustetapi relapse tidak dapat diprediksi hanya
terkadang dapat ditemukan pada berdasarkan indeks mitotik maupun

Buletin Farmatera 68
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

derajat cytologic atypia. Metastasis jauh dialaminya sejak ±6 tahun yang

dapat ditemukan setelah diagnosis awal, lalu. Pasien telah menjalani operasi
dan kematian akibat metastasis STAH dan BSO di Rumah Sakit
ditemukan sekitar 15% kasus.6 Daerah dengan hasil PA adanya suatu
High-grade endometrial stromal proses malignansi. Kemudian pasien
sarcoma merupakan tumor yang agresif dirujukpke RSUP H. Adam Malik,
dan pada kebanyakan kasus, kematian dilakukan biopsi serviks dan
sering terjadi tiga tahun setelah beberapa minggu kemudian pasien
histerektomi.Sering ditemukan secara mengeluh susah buang air kecil.
primer pada kelompok umur Hasil pemeriksaan histopatologi
perimenopausal, antara umur 45 dan 50 STAH dan BSONo.PA : HS/2558
tahun dan sepertiga kasus berada pada didapatkan suatu High-grade
kelompok umur post endometrial stromal sarcoma(Gambar
menopausal.Umumnya keluhan berupa 1 dan 2). Dilanjutkan dengan
perdarahan pervaginam, nyeri panggul pemeriksaan imunohistokimia massa
dan pada pemeriksaan fisik terkadang tumor dengan hasil :
menunjukkan pembesaran uterus atau  Petanda epithelial (S-100) negatif.
penonjolan tumor melewati cervical  Petanda mesenkimal (Vimentin)
os.Five-year survival rates adalah positif kuat, (Desmin) positif
1,5,7
25%. lemah, (SMA) positif sedang.
Di dalam laporan ini akan  Petanda germinal centre origin
disampaikan kasus High-Grade (CD10) negatif (Gambar 3, 4 dan
Endometrial Stromal Sarcoma pada 5).
endometrium dan serviks yang Hasil pemeriksaan histopatologi
didapatkan dari praktek swasta dokter serviks No.PA : B/2466 didapatkan
spesialis Patologi Anatomi dan RSUP suatu metastasis High-Grade
H. Adam Malik Medan. Endometrial Stromal Sarcoma (Gambar
6). Dilakukan juga pemeriksaan
KASUS
imunohistokimia dan memberikan hasil
Seorang pasien perempuan, S Br K
yang sama seperti pada uterus.
berumur 27 tahun datang ke RSUP H.
Adam Malik Medan dengan keluhan
keluar darah pervaginam yang telah
Buletin Farmatera 69
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

Gambar 1. Makroskopis Gambar 4. IHK : SMA – Hasil positif

uterus.Tampak massa tumor di cavum sedang (10x)
uteri dan yang terlepas

Gambar 5. IHK : CD10 – Hasil negatif

Gambar 2. Mikroskopis massa tumor. (10x)
Komponen sel-sel malignan stromal
endometrium (HE, 10x)

Gambar 6.Mikroskopis di
serviks.Struktur malignan yang sama
seperti pada uterus
Gambar 3. IHK : Vimentin – Hasil
positif kuat (10x) DISKUSI
Low-grade endometrial
stromal sarcoma merupakan neoplasma
yang tumbuh lambat dan gambaran
histologisnya terkadang dibingungkan
dengan neoplasma jinak stroma
Buletin Farmatera 70
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

endometrium (endometrial stromal memproduksi transkrip fusi dan

nodule) yang sama-sama menunjukkan protein.6
sel-sel neoplastik yang mirip sel-sel Secara makroskopik, HGESS
stroma endometrium fase proliferatif dikarakteristikkan dengan
sedangkan High-grade endometrial ditemukannya satu atau lebih massa
stromal sarcoma (HGESS) merupakan endometrium yang berbentuk polipoid,
tumor dengan ketiadaan diferensiasi fleshy yang berwarna abu-abu atau
spesifik dan gambaran histologisnya kuning dan sering kali ditemukan
1
tidak menyerupai stroma endometrium. daerah perdarahan dan nekrosis yang
HGESS dan LGESS menonjol.1 Pada kasus ini yang diambil
dibedakanberdasarkan pada mitotic dari operasi STAH ditemukan massa
rate, nuclear atypia dan pleomorfisme, polipoid, konsistensi rapuh, berwarna
dimana pada LGESS mitosis kurang putih keabu-abuan dan tampak massa
dari 10 per 10 lapangan pandang besar, tersebut berasal dari cavum uteri tanpa
nuclear atypia dan pleomorfisme tidak adanya invasi ke miometrium. Massa
ditemukan, Sedangkan HGESS tersebut menonjol hingga keluar dari
dikarakteristikkan dengan kanalis endoservikalis tetapi daerah
ditemukannya mitosis lebih dari 10 per perdarahan dan nekrosis sangat
lapangan pandang besar dan minimal.
menunjukkan behavior yang lebih Mikroskopis, HGESS
agresif, sering mengadakan metastasis menunjukkan cellular atypia dan
dan prognosisnya buruk.1,8 aktifitas mitotik yang banyak. Berbeda
Patogenesis ESS belum halnya dengan LGESS dimana pada
diketahui, tetapi paparan terhadap LGESS biasanya merupakan tumor
tamoksifen dan stimulasi estrogen seluler padat yang mengandung sel-sel
5
terlibat pada beberapa kasus. Studi oval atau berbentuk spindel uniform
terkini mengindikasikan bahwa yang mirip dengan stroma endometrium
translokasi kromosom rekuren, fase proliferasi, sedangkan pada
t(7;17)(p15;q21), terjadi pada ESS. HGESS sel-selnya bulat hingga oval,
Sebagai akibat dari nukleus membesar dengan ukuran yang
translokasi ini, terjadi fusi dari dua gen- bervariasi dan mengandung proliferasi
gen, JAZF1 dan JJAZ1, dengan sel-sel atipikal padat yang mirip sel-sel

Buletin Farmatera 71
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

stroma endometrium serta sel-selnya neoplastik biasanya tersusun seperi

mirip dengan komponen sarcomatous sarang-sarang yang terpisah dipisahkan
1
dari carcinosarcoma. Dari kasus, olah rongga vaskular sinusoid halus.
HGESS didapatkan pada endometrium Sclerosing hemangioma
dan serviks dengan inti bulat, oval, dikarakteristikkan dengan berbagai
spindel hingga tidak beraturan dan macam kombinasi zona solid, sklerotik,
sangat pleomorfik, juga banyak hemoragik dan papilari.
ditemukan arteri-arteri kecil halus. Hemangiopericytoma sangatlah jarang
Diagnosis banding ESS dan mengandung sel-sel spindel tumpul
sangatlah luas termasuk dengan sitoplasma sedikit dipisahkan
leiomyosarcoma, carcinoid tumor, oleh rongga vaskular arborizing yang
sclerosing hemangioma, tersusun dalam pola “stag-horn”.
hemangiopericytoma,lymphangioleiomy Lymphangioleiomyomatosis sangat
omatosis, synovial sarcoma dan solitary jelas berbeda dalam hal gambaran
fibrous tumor. Gambaran klinis makroskopik tetapi dikarakteristikkan
sangatlah membantu dalam hal dengan proliferasi sel spindel yang
membedakan ESS dengan entitas- mirip dengan smooth muscle tersebar
entitas tersebut. Sel-sel neoplastic sepanjang bronchovascular bundle dan
smooth muscle (leiomyosarcoma) pembuluh darah dalam hubungannya
secara tipikal ditandai dengan bentuk dengan rongga kistik dan pigmen
elongated dengan sitoplasma hemosiderin. Monophasic synovial
eosinofilik yang banyak dengan anak sarcoma biasanya menunjukkan
inti yang tidak mencolok, dan atipia fascicle yang lebih padat dari sel-sel
sitologik minimal. Pola vaskular sangat spindel hiperkromatik sering kali
berbeda dari ESS dan dikarakteristikkan berhubungan dengan area yang mirip
dengan pembuluh yang besar, hemangiopericytoma.Synovial sarcoma
berdinding tebal ireguler.Carcinoid sering dipisahkan oleh arteri kecil dan
tumor secara tipikal mengandung sel- kapiler dan kehilangan sebaran arteriol
sel epitel kuboid yang gemuk, yang seragam seperti yang terlihat pada
meskipun varian sel spindel terkadang ESS.Solitary fibrous tumor gambaran
dapat ditemukan dan dapat dikacaukan histologinya berbeda dalam hal
dengan tumor nonepitelial.Sel-sel selularitasnya yang sangat tinggi dan

Buletin Farmatera 72
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

stroma kolagen yang lebih mencolok dengan pola sebaran yang khas suatu
berhubungan dengan sebaran pembuluh limfoma Non Hodgkin. Dari hasil
berdinding tebal ireguler.Immunostain didapatkan S-100 negatif, vimentin
sangatlah membantu dalam positif kuat, desmin positif lemah, SMA
mendiagnosis banding keadaan-keadaan positif sedang sedangkan CD10 negatif.
ini seperti yang tertampil pada tabel di Terapi ESS dapat berupa
bawah ini (Tabel 1) 4. pembedahan yaitu total abdominal
Studi imunohistokimia untuk histerektomi dan bilateral salpingo-
petanda epitelial dapat menggunakan oophorectomy dan diikuti dengan terapi
antibodi yang bereaksi dengan filamen adjuvan yaitu kemoterapi dan
intermediet seperti cytokeratin (CK), radioterapi atau kombinasi keduanya.
EMA atau S-100 dan petanda Dilaporkan LGESS adalah hormone
mesenkimal yaitu Vimentin, Desmin dependent atau responsif terhadap
9
atau SMA. Juga digunakan CD10 yang terapi progestin sedangkan HGESS
merupakan petanda germinal centre tidak responsif. Adneksa sebaiknya
origin (sel folikel) yang kami gunakan diangkat dikarenakan kecenderungan
dalam hal membedakannya dengan perluasan tumor ke parametrium,
suatu limfoma oleh karena relatif ligamentum dan struktur adneksa.2
banyak ditemukannya sel-sel bulat

Tabel 1.Perbedaan imunostaining pada beberapa kasus

Pada satu studi, prognosis ESS 10-year crude survival adalah 88% dan
berhubungan dengan mitotic index dan 84%, 86% dan 57% dan 25%. Pasien
nekrosis sel tumor. Untuk pasien tanpa nekrosis sel tumor 5-year crude
dengan MI <5, 6-10 dan >10 five- dan survival adalah 96% sedangkan pasien

Buletin Farmatera 73
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

dengan nekrosis sel tumor 69,2%, 3. McCluggage WG, Ganesan R,

Seluler atipia juga berpengaruh dalam Herrington S. Endometrial stromal
hal prognosis tetapi ukuran tumor, sarcomas with extensive
invasi pembuluh darah dan batas tumor endometrioid glandular
tidak berpengaruh.10 differentiation: report of a series with
emphasis on the potential for
KESIMPULAN misdiagnosis and discussion of the
Satu kasus High Grade differential diagnosis.
Endometrial Stromal Sarcoma Histopathology. 2009; 54: 365–373.
terdiagnosis dengan gambaran DOI: 10.1111/j.1365-
histopatologi H&E dan pemeriksaan 2559.2009.03230.
imunohistokimia petanda mesenkimal 4. Aubry Marie-Christine, Myers LJ,
(Vimentin) positif kuat, (Desmin) Colby VT, Leslie OK, Tazelaar DH.
positif lemah, (SMA) positif Endometrial stromal sarcoma
sedang.Pasien telah meninggal dunia metastatic to the lung. A Detailed
dengan dugaan penyebab kematian Analysis of 16 Patients. Lippincott
tumor telah meluas dan menekan Williams &Wilkins, Inc,
kandung kemih oleh karena pasien Philadelphia. The American Journal
mengalami anuria sampai akhir of Surgical Pathology. 2002, 26(4):
hidupnya. 440–449.
5. Feng D. Endometrial stromal
DAFTAR PUSTAKA sarcoma of the uterus with arterial
1. Tavassoli AF, Devilee P. Pathology tumor embolus. The Internet Journal
and Genetics. Tumours of the Breast of Gynecology and Obstetric. ISSN:
and Female Genital Organs. World 1528-8439.
Health Organization Classification of 6. Kumar, Abbas: Robbins and cotran
Tumours. International Agency for pathologic basis of disease. 7th ed.
research on Cancer. IARC Press. Elsevier: 2005.
Lyon. 2003 : 233-6. 7. Ronnett BM, Zaino RJ, Elleson LH,
2. Berek SJ. Novak’s gynecology. 13th Kurman RJ. Endometrial carcinoma.
ed. Lippincott Williams and Wilkins.
2002. p. 1179-81.

Buletin Farmatera 74
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera
Vol 2 No 2 Juni 2017

E-ISSN: 2528-410X

8. Blaustein’s Pathology of the Female Elsevier. Churchill Livingstone.

Genital Tract. 5th ed. Springer; 2002 : 2006.
538-41. 11. Abeler MV, Røyne O, Thoresen S,
9. Kim YW, Lee WJ, Choi HC, Kang Danielsen EH, Nesland NJ,
H, Kim JT, Kim GB, Lee HJ, Bae KristensenBG. Uterine sarcomas in
DS. Low-grade endometrial stromal Norway. A histopathological and
sarcoma: a single center’s experience prognostic survey of a total
with 22 cases. Int J Gynecol Cancer population from 1970 to 2000
2008, 18, 1084–1089. including 419 patients.
10. Dabbs D. Diagnostic Histopathology 2009, 54, 355–364.
immunohistochemistry. 2nd ed. DOI: 10.1111/j.1365-
2559.2009.03231.

Buletin Farmatera 75
Fakultas Kedokteran (FK)
Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (UMSU)
http://jurnal.umsu.ac.id/index.php/buletin_farmatera