INSTRUMENT KUNJUNGI SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI

KARTU JAKARTA PINTAR TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Sekolah/Madrasah : SDN MARUNDA 02 PG.

Alamat Sekolah : JL. MARUNDA PULO
Kelurahan : MARUNDA
Kecamatan : MARUNDA
Kabupaten/Kota : JAKARTA UTARA
Kodepos : 14150

I. DATA SISWA & SEKOLAH

A. Keterangan Rumah Tangga

1. Kartu Keluarga : 3172042006141002

2. Nomor Kartu Keluarga : 3172042006141002

3. Nama Ayah Kandung

MUNASARI
3. Nama Ibu Kandung
a. Jalan : RUSUNAWA MARUNDA BLOK B8/ 307
4. Alamat Rumah
b. Kelurahan : MARUNDA
c. RT/RW : 008/011
d. Kab/Kota : MARUNDA
e. Provinsi : DKI JAKARTA
f. KodePos : 14150
5. Telepon Rumah
6. Handphone

B Nama Lengkap peserta didik RIZKY WAHYU SAPUTRA

Jenis Kelamin Laki-laki

Nomor induk Kewarganegaraan (NIK) 3172010307071004
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 00074216489

Kelas 4

C NIK Pendaftar Siswa 3603121510810006

Nama Lengkap Pendaftar Siswa MUNASARI
Jenis Kelamin Laki - Laki
Hubungan Dengan Kepala Keluarga ISTRI/SUAMI
Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga ISTRI/SUAMI

II. KRITERIA KEMISKINAN

A. Informasi Anggota Rumah Tangga

Bagaimana kondisi demografis rumah tangga ? Status

1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah 0

2. Pendidikan Tertinggi Anggota Rumah Tangga yang Sudah Tidak Bersekolah 4

3. Apakah ada anggota Rumah Tangga

a. Ibu Hamil 1

e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR 0

d. Disabilatas/ Penyandang cacat 0

c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun ) 0

b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) 1

4. Kepala rumah tangga mempunya pekerjaan tidak tetap/PHK 1

5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk bekerja 0

6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal dunia 0

7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak bersekolah karena alasan
0
ekonomi

8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpenghasilan cukup 0

 9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga 1

B. Kondisi sosial-ekonomi

Bagaimana kondisi status sosial-ekonomi rumah tangga ? Status

1. Status Kepemilikan Bangunan Tempat Tinggal 3

2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per orang 0

3. Bahan Bangunan Utama Atap Rumah Terluas 1

4. Bahan Bangunan Utama Dinding Rumah Terluas 1

5. Bahan Bangunan Utama Lantai Rumah Terluas 2

6. Penggunaan Fasilitas Tempat Buang Air Besar 1

7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga 1

8. ID Pelanggan PLN 14010249580

9. Sumber air minum berasal dari sumur 0

10. Bahan bakar untuk memasak 3

11. Apakah Terdapat Perubahan Kondisi Sosial-Ekonomi Rumah Tangga dibandingkan Tahun 2017? 0

12. Jumlah Watt 900

C. Asset Rumah Tangga

Apakah rumah tangga memiliki asset sebagai berikut ? Status

1. Mobil 0

2. Kapal Motor (Jawab "Tidak" jika siswa berada di Kep. Seribu) 0

3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua 0

4. Sepeda motor lebih dari dua 0

5. Telepon rumah (bukan HP) 0

6. AC 0

7. Tabung Gas Lebih dari 5,5 Kg 0

8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp 1.000.000 0

9. Rumah mewah 0

10. Usaha rumah kontrakan/kos 0

Hasil Verifikasi = Layak

Verifikator/Pewawancara Yang Diwawancarai

() (MUNASARI)