PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : Nn. S No. RM : 1138xxx
Usia : 56 tahun Tgl. Masuk : 12-04-2018
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 17-04-
2018
Alamat : Pakisaji Sumber informasi : Suami dan anak klien
No. telepon : Tidak ada Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn A

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam Status : Anak Klien
Suku : Jawa Alamat : Pakisaji
Pendidikan : SD No. telepon : 081234994xxx
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan MRS : klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada
sebagian tubuh pada luka post combust area perut dan bengkak di ujung tangan dan
lemah
2. Keluhan Pengkajian : klien mengeluh nyeri pada sebagian tubuh yang terkena luka
bakar
3. Lama keluhan : sebelum MRS (12-04-2018/ sekitar 5 hari yang lalu)
4. Kualitas keluhan : nyeri pada sebagian tubuh yang terbakar dan terasa panas atau
perih
5. Faktor pencetus : Luka Bakar
6. Faktor pemberat : Intake nutrisi dan cairan klien berkurang
7. Upaya yg. telah dilakukan : klien dibawa ke kinik
8. Diagnosa medis : Combust grade II AB 27%

Pengkajian PQRST
P: luka bakar pada sebagian tubuh kanan akibat dari semburan sampah yang dibakar
dengan spirtus
 Q: nyeri terasa seperti terbakar , trauma bakar pada sebagian tubuh akibat terkena api
R: dada hingga ke abdomen
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul, terasa sangat nyeri saat ditekan

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Anak klien mengatakan bahwa pada bulan klien mengalami luka bakar akibat
menyalakan lilin lalu tanpa disadari lilin terkena bajunya dank arena klien panik, rok
pasien dihempas-hempaskan sambil menuju ke dapur. Semakin panik karena ada kompor
(takut) lalu anak ke-3 menghampiri untuk menyiram apinya dengan air.Setelah kejadian
tersebut, klien segera di bawa ke Klinik untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut selama
±50 hari. Sebenarnya luka px tidak terlalu parah, karena px ada riwayat DM, luka px
sebelumnyalama da nada luka decubitus, kemudian, klien dirujuk ke RSSA klien
direncanakan untuk tindakan lebih lanjut etapi pasien menolak, kemudian keluarga inisiatif
ke poli RSSA sendiri. Kemudian, pada tanggal klien dibawa ke Poli Kulit RSSA dan
ditempatkan di R.16 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut terkait luka bakar yang
dialami pasien dan dengan pelayanan BPJS.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
kecelakann
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
 Kronis : infeksi paru
 Akut : Diabetes Melitus
d. Terakhir masuki RS : klien mengatakan pernah masuk Klinik perawatan luka
ducubitus

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi
Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester

3. Imunisasi:
 (√) BCG ( ) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ..................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada
Kopi jarang 1gelas/hari >5 bulan
Alkohol Tidak Pernah Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak mengkonsumsi obat apapun

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien, dan
tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit lain, seperti DM, hipertensi, gagal
ginjal, dan cancer.

GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
Ny PS = Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 2x/hari
 Bahaya Minimal, jauh dari bahaya Tidak ada
 kecelakaan kecelakaan
 Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
 Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 3 2
 Mandi 3 3
 Berpakaian/berdandan 3 2
 Toileting 3 2
 Mobilitas di tempat tidur 2 2
 Berpindah 3 3
 Berjalan 4 4
 Naik tangga 4 4

0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada diit Tim saring , diit susu
 Frekuensi/pola 3x/hari 5x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 3x makan
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, ayam, tahu, sayur, (tim
saring)
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Napsu makan Baik Tidak ada
 Fluktiuasi BB 6bln terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih dan teh hangat Air putih, susu
 Frekuensi/pola Air putih 240 ml 3x/hari dan air putih 240 ml >2x/hari, susu
teh hangat 200 ml 3x/hari 200/3x ml dihabiskan.
 Gelas yang dihabiskan 3 gelas/hari air putih, 2 teh 2gelas/hari air putih, 3 susu
hangat/hari gelas/hari
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rawat peyembuhan luka Tidak ada Ada ditungkai, dada sampai
abdomen

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x/hari Selama 3 hari ini pasien
belum BAB
O
 Konsistensi Lunak
 Warna dan bau Warna kuning kecoklatan dan Warna dan bau khas feses
 bau khas feses
 Kesuliatan Tidak bisa mandiri Bed rest total
 Upaya mengatasi Dibantu saat BAB Dibantu saat BAB
BAK
 Frekuensi/pola >3x/hari Klien menggunakan pempers
dan kateter urine sekitar 200-
500/hari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Warna kuning, bau khas urin Warna Kuning kecoklatan, bau
khas urin
 Kesuliatan Kesulitan mobilisasi ke toilet Bed rest total
 Upaya mengatasi Dibantu saat BAK Klien terpasang kateter

Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya 2 jam Klien k/u lemah
 Jam .... s/d .... 13.00 – 15.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman
Tidur malam
 Lamanya 7 jam
 Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesuliatan Tidak ada Bed rest total
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi/frekuensi 2x/hari 1x/hari (pagi diseka) dan 3x/hari
mandi untuk rawat luka
 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun cair dan air
hangat
 Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan odol Menggunakan odol Tidak menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 3x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku selama di RS
 Kesulitan Tidak mampu melakukan Tidak mampu melakukan secara
secara mandiri mandiri
 Upaya yang dilakukan Dibantu oleh anak klien Dibantu oleh perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

 1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan (Suami dan
anak klien)
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Pasien terdaftar sebagai pasien dengan BPJS kelas I dan masalah di RS adalah
perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien selalu bercerita tentang
kesehatan dan masalah yang dialaminya pada suami dan anak klien
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap bisa sehat kembali dan bisa
berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri dan waktu klien banyak dihabiskan di rumah sakit

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien menerima apa yang terjadi pada dirinya meskipun tidak mampu
melakukan apapun akibat luka bakar di satu sisi tubuh (kanan) yang dialaminya
2. Ideal diri: klien mengatakan ingin segera sembuh
3. Harga diri: klien mengatakan pasrah dengan keadaanya saat ini, tetapi klien mengatakan
kadang-kadang merasa takut
4. Peran: sebagai istri, ibu, dan nenek
5. Identitas diri: Nn PS usia 60 tahun, seorang istri, ibu, dan nenek yang berprilaku dan
berdandan sesuai dengan jenis kelaminnya

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: istri, ibu, dan nenek
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas setiap harinya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan
segera datang jika dibutuhkan di ruangan.

N. Pola Komunikasi
 1. Bicara: ( ) Normal (√) Bahasa utama:
Indonesia
( √ ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (√) Rentang perhatian: Baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√) Afek: ada feedback

2. Tempat tinggal:
(√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: orang tua

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( √ ) Rp. 1 juta –
1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (suami)
(√) perhatian (√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: dapat membantu
kebutuhan setiap harinya klien

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: sangat lemah
Klien terbaring ditempat tidur dengan posisi semiflower 30 0, terpasang side rail kanan
dan kiri, terpasang balutan di bagian dada sampai abdomen dan pada tangan kanan
klien, serta terpasang balutan di paha kanan dan kiri akibat bekas operasi.
 a. Kesadaran: GCS E4,V5,M6 (compos mentis)
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 153/88 mmHg
- Suhu : 36,2oC
Nadi : 114 x/menit - RR : 22 x/menit
MAP = (Sistole + 2Diastole) :3
= (153+ 2 .88): 3
= 239: 3
= 109 mmHg (N= 70-100 mmHg)

- TB dan BB tidak dapat terkaji: klien edema anasarka bagian tagan , paha dan
kaki

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: rambut berwarna putih,rambut tinggal sedikit dan jarang, tidak ada
massa dan tidak ada yeri tekan, dan tidak ada bekas operasi
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema

b. Mata:
- Inspeksi: pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap cahaya, dan tidak ada
ikterik, pengelihatan mata normal dan tidak kabur, dan tidak ada katarak. Sklera
tidak ikterik, konjungtiva anemis, bentuk mata simetris, mata tidak cowong,
kondisi bersih, pupil isokor, tidak menggunakan kacamata

+ +

c. Hidung:
- Inspeksi: bentuk hidung normal tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada
hidung, tidak terdapat pernapasan cuping hidung saat pasien dalam posisi
terlentang maupun setengah duduk, mukosa hidung lembab dan tidak terdapat
secret, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

d. Mulut & tenggorokan:

- Inspeksi: mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tidak terdapat stomatitis pada
bibir, lidah dan gigi tampak kotor gigi tidak lengkap ,lesi tidak ada, gigi tampak
 kuning, perdarahan pada gusi tidk ditemukan, tidak ada pembesaran tonsil, masa
tidak ada.
-
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, bentuk
telina simetris
f. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan, dan tidak ada deviasi
trakea
- Palpasi : tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5, ada retraksi dinding dada
- Palpasi: tidak bisa teraba pulsasi ictus kordis di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi: tidak dapat dilakukan perkusi, tampak adanya balutan luka bakar di area
dada hingga bagian abdomen
- Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra
S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal.Murmur (-), gallop (-)

 Paru
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak tampak penggunaan otot bantu napas,
terdapat balutan pada luka bakar di area dada hingga abdomen
- Palpasi: retraksi dinding dada kanan dan kiri simetris
- Perkusi: tidak dapat dilakukan
- Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi -/- saat ekspirasi memanjang dan wheezing -/-
Ronkhi Wheezing
- -
- - - -
+ + - -
+ +

4. Payudara & Ketiak

 Tidak ada benjolan, tidak ada bengkak. Ada luka bakar dengan derajat IIA-B, ada
balutan sepanjang dada sampai perut, tidak ada rembesan pada balutan.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas, ada nyeri tekan.
6. Abdomen
 Inspeksi: terdapat balutan pada area abdomen dan bentuk abdomen flat
 Palpasi: ada nyeri tekan pada abdomen right hypochondriac region, right lumbar, dan
right iliac region.
 Perkusi: tidak dapat dilakukan
 Auskultasi: tidak dapat dilakukan

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: tidak ada lesi dan klien terpasang kateter
 Palpasi: tidak ada massa

8. Ekstermitas
 Kekuatan otot saat 15 menit
 Ekstermitas Atas:
pertaman di ruang perawatan
Kanan
1 5
- Tangan sampai jari terdapat anasarka 5 5
- warna kulit sedikit pucat dan akral dingin

Kiri
- tangan terdapat anasarka
 Ekstermitas Bawah:
- anasarka di jari-jari kaki kanan dan kiri
- Terdapat balutan pada paha kanan dan paha kiri
- Terdapat balutan pada kaki tungkai kanan dan kiri

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis
- Tidak ada kaku kuduk
Reflek patologis
- tidak ada Babinski
 - tidak ada reflek hofman
- tidak ada choddock
-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, ada kepucatan/sianosis. Turgor kulit <2 detik dan
akral hangat, dan kulit tampak kering dan keriput
b. Kuku : Kuku klien tidak bersih, belum dipotong, dan CRT <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
17/04/2018
Hb 10,50 g/dl 11,4 – 15,7 ↓
Eritrosit 3,79 106/ʮL 4,0 – 5,0 ↓
Leukosit 30,74 103/ ʮL 4,7 – 11,3 ↓
Hematokrit 31,70 % 38 – 42 ↓
Trombosit 239 103/ ʮL 142 – 424
Hitung Jenis
Eosinofil 0,1 % 0-4
Neutrofil 89,2 % 0 -1 ↑
Limfosit 8,2 % 25 – 33 ↓
Monosit 2,4 % 2-5
FAAL HATI
Albumin
17/04/2018 2,49 g/dL 3,5-5,5 ↓
↓
METABOLISME 65 mg/dL 60-100
KARBOHIDRAT

Gdp
FAAL GINJAL 35,80 mg/dL 16,6-48,5

ureum
kreatin 0,40mg/dL <1,2

S. Terapi
a. 12/04/2017 jam 10.00 post pemasangan CVC untuk terapi cairan
b. Bed rest dengan posisi semiflower 300
c. Diit TIM saring ,susu energy 200cl
d. Perawatan luka bakar setiap 2-3 hari sekali
e. Medikasi Iv:
- IUVD Ns 1500cc/hari
 - Inj metronidazole 1 gr 3ddi
- Inj metochloperamide 10 mg 2ddi
- Inj Ranitidin 50 mg 2 ddi
- Inj Antrain 3x 1 gr ddi K/P demam
- V albumin capsul 3x1 ddi
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien sudah mencoba ikhlas dan mulai menurut dalam proses perawatan, dan klien
berharap cepat sehat dan berserah diri dengan kondisinya

U. Kesimpulan
Klien dengan diagnosa post combustion grade II AB 27% region dada dan abdomen,
sehingga klien mengalami masalah kerusakan integritas jaringan. Berdasarkan hasil
pengkajian, klien mengeluh nyeri dengan skala 5 pada luka bakar bagian sisi kanan tubuh,
nyeri terasa hilang timbul dan terasa seperti terbakar saat digerakkan atau dilakukan
perawatan sehingga klien mengalami masalah keperawatan nyeri akut. Klien
menghabiskan ¼ porsi makanan setiap kali program diit diberikan, nafsu makan klien
menurun, kadang-kadang mual muntah, dan hasil Hb (17-04-2018) 10,50 gr/dl ↓ dan
Albumin (17-04 -2017) 2,49 gr/dl ↓ maka klien mengalami masalah keperawatan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Semua aktivitas klien dilakukan
di tempat tidur, dengan kekuatan tonus otot tangan kanan 1, tangan kiri 5, kaki kanan 5,
dan kaki kiri 5 maka klien mengalami masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik yang
mampu menyebabkan defisit perawatan diri mandi.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik pulang ke rumah Pakisaji
 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: suami dan anak klien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS kelas I
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan
dan makanan, monitoring adanya mual muntah, jika luka bakar klien berdarah segera
lakukan kontrol ke puskesmas atau ke rumah sakit
 Pengobatan: mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan dan rawat luka
 Rawat jalan ke: poli kulit
  Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi air minum, perhatikan asupan makanan lunak dengan tinggi protein, tetap
melakukan aktivitas tetapi jangan sampai pasien merasa lelah, memperbanyak minum
air putih dan makanan bernutrisi untuk membantu penyembuhan luka, serta menjaga
balutan luka agar tetap kering
 Keterangan lain: klien harus meningkatkan asupan makanan sedikit tetapi sering

Ruang : 16
Nama Pasien : Nn. S
Diagnosa : Combust grade II AB 27%

ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Panas (terkena semburan api Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri dan akibat dari sampah yang
panas dada serta abdomen saat dibakar dengan spirtus)
dilakukan perawatan ↓
Luka bakar mengenai kulit
- Pengkajian PQRST dan jaringan
 P: luka bakar pada sebagian tubuh ↓
dada serta abdomen akibat dari Mengenai syaraf pada kulit
↓
semburan api dari lilin
Pelepasan mediator nyeri
 Q: nyeri terasa seperti terbakar dan (sitokin, bradikinin)
terasa panas ↓
 R: dada hingga ke abdomen Merangsang sistem saraf
 S: skala nyeri 5, nyeri yang pusat
↓
menganggu aktivitas
Persepsi nyeri
 T: terasa nyeri saat digerakkan ↓
bagian tubuh yang terkena luka Nyeri dirasakan >2 bulan
bakar , selama proses perawatan sejak kejadian
Dengan skala nyeri 4 dan
DO: terasa panas
- Tampak ekspresi wajah ↓
Nyeri akut
meringis kesakitan saat dilakukan
perawatan
- Terdapat luka dada, dan
abdomen.
 - Hasil pemeriksaan TTV:
TD: 153/88 mmHg
N: 114 x/mnt
RR: 22 x/mnt
S: 36,2 0C

2 DS: Panas (terkena semburan api Kerusakan

- Klien mengatakan tersembur api akibat dari lilin lalu terkena integritas kulit
akibat lilin terkena rok rok)
Luka bakar akibat tersembur
- DO:
api bahan bakar timah
- Terdapat luka bakar pada dada dan
↓
abdomen
Mengenai kulit
- Terdapat balutan luka pada dada
↓
serta punggung, abdomen, dan kedua
Kulit melepuh
kaki, tidak ada rembesan pada
(kehilangan kulit)
balutan
↓
- Luas luka bakar 27% Timbul luka bakar pada
- TD: 153/88 mmHg, nadi 114x/mnt, wajah, dada, punggung,
RR 22x/mnt, Suhu : 36,2 0C kedua tangan, dan kedua kaki
↓
Luas luka bakar 27%
↓
Kerusakan integritas
kulit

DS : Luka bakar Ketidakseimbang

3 - Klien mengatakan badanya terasa ↓
an nutrisi: kurang
lemah Ketidakefektifan perfusi
- Klien mengatakan hanya makan dari kebutuhan
jaringan perifer
sedikit tubuh
↓
Transport O2 menurun
DO :
↓
- Tinggi badan: 148cm
Hipoksia
- Berat Badan: 56kg ↓
- BMI: 21,1 (Normal) Gangguan fungsi otak
- Hb 10,50 g/dL ↓
- Albumin 2,49 gr/dL Intake nutrisi turun
- Terdapat luka bakarpada dad dan ↓
Ketidakseimbangan nutrisi:
abdomen Luas luka bakar Grade II
kurang dari kebutuhan
A-B 27 %
tubuh
TD: 153/88 mmHg, nadi 114x/mnt,
RR 18x/mnt, Suhu 36,2 0C

4 DS: Panas (terkena semburan api Hambatan

- Klien mengeluh nyeri saat akibat dari sampah yang Mobilitas Fisik
 dilakukan perawatan luka dibakar dengan spirtus)
↓
Luka bakar mengenai kulit
DO: dan jaringan
- Klien tampak sangat lemah ↓
- Terdapat luka bakar dada, Kerusakan kulit dan jaringan
(epidermis, dermis, dan
dan abdomen. hypodermis)
- Kekuatan tonus otot ↓
1 5 luka bakar pada lengan kanan
5 5 dan dada hingga ke area
abdomen
- Semua aktivitas dilakukan ↓
diatas tempat tidur Bed rest total
- Tampak rambut ↓
berketombe, tubuh anasarka Perubahan fungsi motoric
ekstermitas atas dan bawah
↓
Kelemahan otot
1 5
5 5

↓
Hambatan Mobilitas Fisik
↓
Gangguan pemenuhan ADLs
secara mandiri
↓
Defisit Perawatan Diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16
Nama Pasien : Nn. S
Diagnosa : Combust grade II AB 27%

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 17/04/2018 Nyeri akut b.d agen penyebab kimia yang
ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada
area yang terkena luka bakar

2 17/04/2018 Kerusakan Integritas Jaringan b.d suhu

ekstrem yang ditandai dengan berdasarkan
informasi dari anak klien: klien mengalami
luka bakar lilin yang terkena rok
3 17/04/2018 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh b.d faktor biologis
4 17/04/2018 Hambatan Mobilitas Fisik b.d nyeri pada
luka bakar saat digerakkan di tandai
dengan keterbatasan kemampuan
berpindah dan pergerakan lambat dalam
pemenuhan ADLs

Ruang : 16
Nama Pasien : Nn.S
Diagnosa : Combust grade II AB 27%

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri Akut

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien
berkurang saat dilakukan proses perawatan dan saat digerakkan.

Kriteria Hasil : NOC Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Skala Nyeri
2 Ekspresi Wajah

Keterangan Penilaian:
Skala nyeri
1: skala 9- 10 nyeri berat tidak terkontrol
2: skala 7 – 8 nyeri berat terkontrol
3: skala 4 – 6 nyeri sedang
4: skala 2 – 3 nyeri ringan
5: skala 0 – 1 tidak nyeri

Ekspresi wajah
 (5) (4) (3) (2) (1)

Intervensi NIC: Pain management

1. Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, RR, suhu)
2. Melakukan observasi keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, frekuensi dan kualitas
3. Observasi skala nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeri secara
komprehensif
4. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti distraksi dan relaksasi
5. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri atau analgesic (Inj antrain 3 x 1gr K/P saat demam)

Diagnosa Keperawatan No. 2

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) yang
ditandai dengan adanya luka bakar dada dan abdomen.
Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan kondisi integitas kulit
klien membaik
Kriteria Hasil:
mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Burn Healing
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Presentase penyembuhan area luka
bakar
2. Granulasi jaringan

3. Pergerakan sendi yang terkena luka

bakar
4. Perfusi jaringan area luka bakar
5. Jaringan nekrosis

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. <20% total 20-39% total 40-59% total 60-79% total 80-100% total
luka luka luka luka luka
2. <20% 20-39% 40-59% 60-79% 80-100%
3. K.O 1l1 K.O 2l2 K.O 3l3 K.O 4l4 K.O 5l5
4. <20% baik 20-39% baik 40-59% baik 60-79% baik 80-100% baik
 5. >80% 60-79% 40-59% 20-39% <20%

Intervensi NIC: Wound Care Burns

1. Monitor integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan
2. Pantau adanya iritasi pada kulit
3. Pertahankan kulit dan pakaian tetap bersih
4. Evaluasi luka, periksa kedalaman, luas, lokasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan
granulasi atau nekrosis, epitelisasi, dan tanda tanda infeksi
5. Gunakan tindakan isolasi untuk mengurangi infeksi (penggunaan masker, skort,
handscone)
6. Berikan kenyamanan sebelum mengganti balutan
7. Atur area steril dan pertahankan memaksimalkan asepsis selama tindakan berlangsung
8. Lepas balutan dari luar dengan cara menggunting dan dibasahi dengan NS atau air
9. Berikan debridement jika perlu
10. Berikan agen topikal pada kulit jika dibutuhkan
11. Jangan membalut terlalu kencang
12. Berikan posisi yang menjaga fungsi anggota badan dan sendi agar tidak terjadi retraksi
13. astikan nutrisi dan intake cairan adekuat
14. Kolaborasi cek darah lengkap (albumin, Hb, Ht, gula darah)

Diagnosa Keperawatan No. 3

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d faktor biologis

Tujuan: terjadi peningkatan nutrisi tubuh

Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Nutritional Status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Asupan Makanan Tidak Habis 1/3 Habis ½ Habis ¾ 1 porsi
makan porsi porsi porsi habis

2 Asupan cairan <200cc 200-400cc 500-900cc 1-1,5 liter 1,6-2 liter

≤15,7
3 Rasio BB/TB (imt) 15,7-16,2 16,3-17,8 17,9-18,4 18,5-23
NOC : Nutritional Status: Biochemical Measures
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Albumin <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,4 3,5-5,5

2 Hemoglobin <10 10,1-11,1 11,2-12,2 12,3-13,3 13,4-17,7

Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Tidak mengalami

NIC : Nutrition Management

1. Kaji asupan makanan dan kebiasaan makan klien
2. Anjurkan klien untuk makan sering tapi sedikit
3. Kaji input dan output cairan klien
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan
klien.
Diagnosa Keperawatan No. 4
Hambatan Mobilitas Fisik b.d nyeri pada luka bakar saat digerakkan di tandai dengan
keterbatasan kemampuan berpindah dan pergerakan lambat dalam pemenuhan ADLs

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam, diharapkan pola tidur klien
normal
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Sleep
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Jumlah jam tidur
2. Terbangun pada
saat tidur
3. Nyeri
4. Tidur yang tidak
tepat

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
 1. Tidak dapat 2-3 jam 4-5 jam 6-7 jam 8-9 jam
2. tidur Terbangun 7-9 Terbangun 4-6 Terbangun 1-3 Tdk terbangun
Terbangun >10 kali kali kali sama sekali
3. kali Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0
4. Skala 9-10 Skala 7-8 Tertidur Tertidur selama Tdk tertidur
Tertidur 7-8 Tertidur selama 5- selama 3-4 kali 1-2 kali pada jam tidak
kali 6 kali tepat

Intervensi NIC: Sleep Enhancement

1. Tentukan pola tidur pasien
2. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
3. Sesuaikan lingkungan (tempat tidur, pencahayaan, suhu, kebisingan) untuk
meningkatkan tidur
4. Terapkan langkah memberikan kenyamanan posisi sebelum tidur
5. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam jika merasakan nyeri
6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain tentang pemberian analgesik
 IMPLEMENTASI

Ruang : 16 Tanggal Pengkajian: 17-04-2018

Nama Pasien : Nn.S
Diagnosa : Combust grade II AB 27%
No. TTD &
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang
17/04/2018 1 08.00 1. Mengkaji dan melakukan observasi nyeri S:
klien secara komprehensif meliputi Pengkajian PQRST Mei sela
penyebab nyeri, kualitas nyeri, lokasi Klien mengatakan bahwa:
nyeri, skala nyeri, dan waktu timbul nyeri  Penyebab nyeri: luka bakar pada sebagian tubuh bagian
08.30 2. Mengamati reaksi non verbal dari nyeri dada dan abdomen akibat terkena lilin yang salur di rok
09.00 3. Memeriksa tanda-tanda vital  Qualitas nyeri: nyeri terasa seperti terbakar sejak 2 bulan,
09.30 4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas tidak menyebar
dalam  Regio : dada hingga ke abdomen
10.00 5. Memberikan terapi cairan NS 0,9% 500  Skala : skala nyeri 5, nyeri yang menganggu aktivitas
10.10 cc/24 jam  Time : terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh yang
6. Memberikan injeksi antrain 1 x 1 gram IV terkena luka bakar
- Klien mengatakan bahwa nyerinya sedikit
berkurang dengan relaksasi napas dalam, tetapi saat
dilakukan perawatan nyeri timbul kembali

O:
- Klien tampak meringis
- Hasil TTV
TD: 153/ mmHg
N: 114 x/mnt
RR: 22 x/mnt
S: 36,20C
- Klien terpasang CVC NS 0,9% 500 cc/24 jam
 A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5

17/04/2018 2 11.00 1. Mengkaji integritas kulit terutama pada S: Mei sela

11.30 - Klien mengatakan nyeri pada luka di seluruh
daerah yang tertekan
13.00 tubuhnya
14.00 2. Mempertahankan kulit dan pakaian tetap - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
14.10 digerakan
bersih
- P=nyeri dirasakan semakin parah ketika digunakan untuk
3. Menggunakan tindakan isolasi untuk bergerak,
mengurangi infeksi (penggunaan masker, - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut, cekot-cekot
- R=nyeri pada seluruh dada, kedua tangan dan kedua kaki
skort, handscone) - S=skala 5
4. Memastikan nutrisi dan intake cairan - T=terasa sangat nyeri saat digerakan, nyeri hilang timbul

adekuat O:
5. Memberikan obat Metamizole 3 x 1 g - Terdapat luka bakar pada dada dan abdomen
- Terdapat balutan lukadi paha dan kaki, tidak ada rembesan
pada balutan
- Luas luka bakar 27%
- Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum 1000 ml/ 7 jam,
1 gelas susu 200cc
- Produksi urin klien 500 cc/8jam
- Klien susah untuk berpindah
-
A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervansi 2, 3, 4,5

17/04/2018 3 15.00 1. mengkaji intake makanan dan cairan S: Mei sela
15.20 - Klien mengatakan tidak nafsu makan
yang masuk kedalam tubuh
- Pasien klien mengatakan badanya terasa lemah
2. kolaborasi dalam memberikan diit pada O:
15.50 klien dengan program Tim saring - Klien menghabiskan ¼ porsi makanan dan minum
½ susu, ¼ teh hangan, dan ¼ air putih
16.00 energy 200 kkal, protein 7 gr - Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb
16.10 10,50 gr/dL dan albumin 2,49 gr/dL
3. memantau nilai albumin dan Hb
16.30 - Tinggi badan: 146cm
4. Mengkaji input dan output cairan klien - Berat Badan: 52kg
5. Melakukan kolaborasi pemberian - BMI: 21,1 (Normal)
- Terdapat luka bakar dada dan abdomenLuas luka bakar
transfusi albumin Grade II A-B 27%
- TD: 53/88 mmHg, nadi 114x/mnt, RR 22x/mnt, Suhu 36,2
- Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum 1000 ml/ 7 jam,
1 gelas susu 200cc
- Produksi urin klien 500 cc/8jam

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervansi 3,4, 5

17/04/2018 4 17.00 S: Mei sela
17.30 1. Mengukur vital sign - Klien mengatakan tidak dapat tidur karena merasa
2. Melatih pasien dalam pemenuhan badannya sakit
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan O:
- Klien terpasang infus NS 0,9% 500 cc/24 jam
Membantu klien dalam menemukan
posisi yang nyaman untuk tidur siang - Klien tampak berbaring terus menerus
- Klien bedrest
Klien tampak tidak nyaman di tempat tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Nn.S Tanggal: 17-04-2018
Diagnosa Medis :Combust grade II AB 27% Ruang : 16
Dx Keperawatan : Nyeri Akut

S O A P I E
Klien mengatakan bahwa: - Klie Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji dan melakukan S:
- Qualitas nyeri: n tampak teratasi intervensi no observasi nyeri klien secara - Klien mengatakan skala
nyeri terasa seperti meringis saat sebagian 1,2,3,4, dan 5 komprehensif meliputi nyeri tetap 5
terbakar terasa sejak 2 dilakukan penyebab nyeri, kualitas nyeri, - Qualitas nyeri seperti
bulan proses lokasi nyeri, skala nyeri, dan terbakar dan terasa panas
- Regio : dada perawatan waktu timbul nyeri - Time: nyeri dirasakan
hingga ke abdomen 2. Mengamati reaksi non verbal
- Skala : skala (pergantian dari nyeri hilang timbul dan bertambah
nyeri 5, nyeri yang perban) 3. Memeriksa tanda-tanda vital nyeri jika di gerakkan saat
menganggu aktivitas - Hasi 4. Mengajarkan pasien teknik proses perawatan
- Time : nyeri l relaksasi napas dalam - Klien mengatakan nyeri
hilang timbul, terasa pemeriksaan 5. Memberikan injeksi obat terasa hilang saat menggunakan
nyeri saat digerakkan TTV: Metamizole 2x50 mg sesuai teknik relaksasi napas dalam dan
bagian tubuh yang TD 153/88 kolaborasi dengan dokter dan setelah mendapatkan injeksi
terkena luka bakar mmHg apoteker obat
- Klien mengatakan bahwa N 114 x/mnt
nyerinya sedikit RR 22 x/mnt O:
berkurang dengan S 36,20C - Klien sesekali meringis
relaksasi napas dan saat mencoba memposisikan
setelah mendapat tx obat tubuhnya
injeksi - Hasil pemeriksaan TTV
- TD 100/60 mmHg
N 82 x/mnt
RR 20 x/mnt
S 36,50C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi no 1, 2, 3, 5
NIC: Pain Management (No. 1,2, 5,
7)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Nn.S Tanggal: 17-04-2018
Diagnosa Medis : Combust grade II AB 27% Ruang : 16
Dx Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit
 S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji integritas kulit S:
- Klien mengatakan - Terdapat luka teratasi intervensi no - Klien mengatakan lukanya
terutama pada daerah yang
terkena semburan api bakar pada sebagian 1,2,3,4, sudah membaik
tertekan O:
dari lilin yang mengenai dada,
- Terdapat luka bakar pada dada,
rok abdomen  Mempertahankan kulit dan abdomen
- Terdapat pakaian tetap bersih - Terdapat balutan luka pada dada
balutan luka hingga perut dan
 Menggunakan tindakan
pada dada - Luas luka bakar 27%
hingga perut isolasi untuk mengurangi
dan paha infeksi (penggunaan masker, A: Masalah teratasi sebagian
kedua kaki di
skort, handscone) P: Intervensi dilanjutkan
- Luas luka
bakar 27%%  Memberikan kenyamanan NIC: Wound Care Burns
sebelum mengganti balutan ( 1,3,6,14)

 Mengatur area steril dan

pertahankan memaksimalkan
asepsis selama tindakan
berlangsung
 Melepas balutan dari luar
dengan cara menggunting dan
dibasahi dengan NS atau air
 Memberikan debridement
jika perlu
  Memberikan agen topikal
pada kulit jika dibutuhkan
 Memastikan nutrisi dan
intake cairan adekuat

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Nn. S TANGGAL : 17 april 2018
DX. MEDIS : Combust grade II AB 27% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
Klien mengatakan - Tinggi badan: Masalah Lanjutkan Intervensi  S: klien masih merasa
bahwa dirinya merasa 157cm Teratasi (1,2,3,4,5) Menanyakan asupan lemas
lemas - Berat Badan: Sebagian makanan dan kebiasaan
52kg
makan klien O: Tinggi badan:
- BMI: 21,1
 157cm
(Normal)
- Hb 9,2 Menganjurkan klien untuk Berat Badan: 52kg
BMI: 21,1 (Normal)
- Albumin 2,61 makan sering tapi
Hb 9,2
sedikit Albumin 2,61

Menilai input dan output A: Masalah Teratasi
cairan klien Sebagian

Melakukan kolaborasi P: Intervensi
pemberian transfusi dilanjutkan
Albumin (1,2,3,4,5)

Melakukan kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Nn. S TANGGAL : 17 April 2018
DX. MEDIS : Combust grade II AB 27% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Gangguan Pola Tidur
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Memonitor S:
- Klien - Klien - Klien mengatakan bisa tidur siang
teratasi intervensi pola tidur pasien dan
mengatakan tampak gelisah tanpa terbangun karena nyeri
sebagian No. 2, 3, 5 jumlah jam tidur O:
tidak dapat tidur - Klien - Klien tampak tidur siang dengan pulas
dan sering kurang nyaman tidur  Menyesuaik pukul 11.00-13.00
terbangun karena sering an lingkungan - TD: 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, RR
karena nyeri terbangun karena 20x/mnt, Suhu : 36,2
(tempat tidur, - Lien
nyeri
TD: 120/90 mmHg, nadi pencahayaan, suhu, A: Masalah teratasi sebagian
89x/mnt, RR kebisingan) untuk P: Intervensi dilanjutkan
21x/mnt, Suhu 35,9
meningkatkan tidur NIC: Sleep Enhancement (no. 2,3,5)
 Mengajarka
n pasien untuk
melakukan teknik
relaksasi napas
dalam jika
merasakan nyeri
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Nn. S TANGGAL : 18 april 2018
DX. MEDIS : Combust grade II AB 27% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Muncul  Ukur Vital  Mengukur Vital S:
- Klien mengatakan -
masalah Sign (TD, nadi, Sign (TD, nadi, RR,
- Klien mengatakan nyeri pada
nyeri pada luka bakar di dada, - Klien tampak dada dan kedua tangan dan kedua kaki
meringis baru nyeri RR, suhu) suhu)
kedua lengan dan kedua kaki
- TD: 120/90
- Klien mengatakan bahwa
- P=nyeri dirasakan setelah akut semakin nyeri jika digerakkan
dilakukan perawatan luka mmHg, nadi  Kaji nyeri  Mengkaji nyeri
pada 1 Januari 2018, 82x/mnt, RR - Klien mengatakan dapat istirahat
secara secara komprehensif
20x/mnt, Suhu : setelah nyeri hilang
- Q=tidak menyebar, seperti
cenut-cenut, cekot-cekot 36,5 komprehensif  Memberikan - Klien mengatakan nyeri hilang
- R=dada dan kedua tangan - Terdapat luka timbul
 Berikan istirahat yang adekuat
serta kedua kaki bakar pada - P=nyeri dirasakan setelah dilakukan
- S=skala 4 wajah, dada, istirahat yang untuk mengurangi perawatan luka pada tgl 1 Januari 2018,
punggung, - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut,
- T=terasa sangat
kedua tangan,
adekuat untuk nyeri
cekot-cekot
nyeri saat digerakan, nyeri
hilang timbul
dan kedua kaki mengurangi  Memberikan obat - R=dada , kedua kaki dan kedua tangan
- S=skala 4
- Klien mengatakan nyeri Antrain 1 x 1 g - T=terasa sangat nyeri saat digerakan,
nyeri berkurang setelah  Kolaborasi nyeri hilang timbul
melakukan teknik napas
dalam yang telah diajarkan pemberian obat O:
- Klien mengatakan anti nyeri - Klien tampak meringis
dapat istirahat setelah nyeri - TD: 120/80 mmHg, nadi 78x/mnt, RR
hilang 18x/mnt, Suhu : 36,5
Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
punggung, kedua tangan, dan kedua kaki

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
NIC: Pain Management (No 1,3,8,9)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Nn. S TANGGAL : 18 April2018
DX. MEDIS : Combust grade II AB 27% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit
S O A P I E
- Klien - Terdapat luka bakar Muncul  Kaji integritas  Mengkaji integritas kulit S:
mengatakan pada wajah, dada, - Klien mengatakan ada luka bakar pada
masalah kulit terutama terutama pada daerah wajah, dada, punggung, kedua tangan, dan
lukanya punggung, kedua baru pada daerah yang tertekan kedua kaki
mengering tangan, dan kedua kaki
kerusakan yang tertekan  Mempertahankan kulit
- Terdapat balutan luka O:
pada sepanjang dada, integritas  Pertahankan dan pakaian tetap bersih - Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
punggung sampai punggung, kedua tangan, dan kedua kaki
kulit kulit dan  Menggunakan tindakan - Terdapat balutan luka pada sepanjang
perut, kedua kaki dan dada sampai perut dan punggung, serta
pakaian tetap isolasi untuk mengurangi
kedua tangan, tidak kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada
ada rembesan pada bersih infeksi (penggunaan rembesan pada balutan
balutan  Gunakan masker, skort, - Luas luka bakar 40%
- Luas luka bakar 40% - Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum
tindakan isolasi handscone) 1000 ml/ 7 jam, 1 gelas susu
untuk  Memastikan nutrisi dan - Produksi urin klien 1200 cc/7jam
mengurangi intake cairan adekuat A: Masalah teratasi sebagian
infeksi  Memberikan obat
(penggunaan Metamizole 3 x 1 g P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
masker, skort, NIC: Wound Care Burns ( No. 1,3,6,14)
handscone)
 Pastikan nutrisi
dan intake
cairan adekuat
 Kolaborasi
pemberian obat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Nn. S TANGGAL : 18 Januari 2018
DX. MEDIS : Combust grade II AB 27% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
Klien mengatakan - Tinggi badan: Masalah Lanjutkan Intervensi  S: klien masih
bahwa dirinya 157cm Teratasi (1,2,3,4,5) Menanyakan asupan merasa lemas
merasa lemas - Berat Badan: Sebagian makanan dan
52kg kebiasaan makan klien O: Tinggi badan:
- BMI: 21,1 157cm

(Normal) Berat Badan: 52kg
- Hb 9,2 Menganjurkan klien untuk
BMI: 21,1 (Normal)
- Albumin 2,61 makan sering tapi Hb 9,2
sedikit Albumin 2,61

Menilai input dan output A: Masalah Teratasi
cairan klien Sebagian

Melakukan kolaborasi P: Intervensi
pemberian transfusi dilanjutkan
Albumin (1,2,3,4,5)

Melakukan kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Nn. S TANGGAL : 18 April 2018
DX. MEDIS : Combust grade II AB 27% RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Gangguan Pola Tidur
S O A P I E
S: - Klien tidur Muncul  Monitor  Memonit S:
- Klien malam selama 6 jam - Klien mengatakan bisa tidur siang tanpa
mengatakan masalah pola tidur or pola tidur terbangun karena nyeri
semalam dapat - TD: 110/80 baru O:
pasien dan pasien dan
tidur namun mmHg, nadi 84x/mnt, - Klien tampak tidur siang selama 2
masih sering RR 20x/mnt, Suhu Gangguan jumlah jam tidur jumlah jam tidur
jam
terbangun 36,9 Pola Tidur  Sesuai  Menyesu
- Klien tampak tenang dan nyaman
kan lingkungan aikan lingkungan setelah bangun tidur
(tempat tidur, (tempat tidur, - Klien tampak sering terbangun (4
pencahayaan, pencahayaan, kali) selama tidur siang
- Klien tampak tidur siang dengan pulas pukul
suhu, suhu, kebisingan) 11.00-13.00
kebisingan) untuk - TD: 110/70 mmHg, nadi 90x/mnt, RR
20x/mnt, Suhu : 37,3
untuk meningkatkan
meningkatkan tidur A: Masalah teratasi sebagian

tidur  Mengajar P: Intervensi dilanjutkan

 Ajarkan kan pasien untuk NIC: Sleep Enhancement (no. 2,3,5)
pasien untuk melakukan teknik
melakukan relaksasi napas
teknik relaksasi dalam jika
napas dalam merasakan nyeri
jika merasakan
nyeri