STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. LR
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Colomadu, Karanganyar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. Rekam Medis : 01-32-76-xx
Tanggal Masuk : 25 Januari 2016 (20:15 WIB)
2. Keluhan Utama : Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak
nafas yang dirasakan sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Sesak nafas dirasakan semakin memberat dengan aktivitas dan berkurang
saat pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau debu dan
tidak disertai dengan mengi.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Batuk berdahak, warna dahak putih kental dengan
produksi yang meningkat dalam 3 hari ini. Batuk tidak disertai darah.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien juga merasakan
demam. Demam turun setiap diberikan Parasetamol. Tidak didapatkan
demam sumer-sumer. Nafsu makan pasien menurun. Tidak didapatkan
nyeri dada, keringat malam hari tanpa aktivitas ataupun mual muntah.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat pengobatan OAT : (+) tahun 2013 di BKPM Jajar
selama 6 bulan, pengobatan tuntas
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat sakit jantung : disangkal
d. Riwayat hipertensi : disangkal
e. Riwayat diabetes melitus : disangkal
f. Riwayat sakit ginjal : disangkal
g. Riwayat alergi : disangkal
h. Riwayat mondok : (+) tahun 2013 di BKPM Jajar
karena TB paru.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat sakit jantung : disangkal
d. Riwayat sakit ginjal : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat sakit serupa : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat olah raga : jarang
c. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
7. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien tidak bekerja, tinggal bersama orang tuanya, serta berobat
menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.

B. Pemeriksaan Fisik (25 Januari 2016)

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
2. Tanda vital
Tensi : 130/90 mmHg
 Respirasi : 28x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu : 37,6°C
Saturasi : 98% O2 4lpm
3. Keadaan Sistemik
Kulit : warna coklat, kering (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi
(-), kering (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
Kepala : bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. temporalis (-).
Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
Leher : JVP R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Axilla : rambut axilla rontok (-)
Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan kiri
simetris, venektasi (-), retraksi intercostal (-), spidernevi (-),
pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-), atrofi m. Pectoralis (-).
Jantung
 Inspeksi : ictus kordis tak tampak
 Palpasi : ictus kordis tak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
 - Batas jantung kiri bawah: SIC IV linea medioklavicularis sinistra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising
(-), gallop (-).
Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan sama dengan kiri, fremitus raba
kanan sama dengan kiri
 Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : suara dasar bronkovesikuler, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar bronkovesikuler, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : normochest, simetris.
 - Dinamis : pengembangan dada simetris kanan sama dengan kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan sama dengan kiri, fremitus raba kanan
sama dengan kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI
- Peranjakan diafragma 4 cm kanan sama dengan kiri
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar bronkovesikuler, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar bronkovesikuler, suara tambahan wheezing
(-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
Abdomen
 Inspeksi : dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : area troube timpani, hepar dan lien dalam batas normal,
pekak, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien teraba normal.
Ekstremitas
Inspeksi : bawah kanan: atrofi; bawah kiri: atrofi
Kekuatan otot : bawah kanan: menurun; bawah kiri: menurun
Oedem - - Akral Dingin - -

- - - -
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (25 Januari 2016 20:31)
HEMATOLOGI RUTIN HEMOSTASIS
Hemoglobin : 14,7g/dL PT : 10,8 detik
Hematokrit : 45 % APTT : 25 detik
Leukosit : 18.5 ribu/μL ↑ INR : 0,82
Trombosit : 514 ribu/μL ↑ KIMIA KLINIK
Eritrosit : 4,92 juta /μL GDS : 174 mg/dL ↑
INDEX ERITROSIT SGOT : 54 u/l ↑
MCV : 90,9 /um SGPT : 102 u/l ↑
MCH : 29,8 pg Albumin : 21 g/dL
MCHC : 32,8 g/dl Ureum : 4,3 mg/dL
RDW : 14,6 % Creatinin : 0,7 mg/dL ↓
MPV : 8,1 fl ANALISA GAS DARAH
PDW : 16 % ↓ PH : 7,38 ↓
HITUNG JENIS BE : 5,9 mmol/L
Granulosit : 84,1 % ↑ PCO 2 : 53,0 mmHg ↑
Limfosit : 11,1 % ↓ PO 2 : 159 mmHg ↑
Mono, Eos, Bas : 4,8 % HCO 3 : 28,5 mmol/L
Elektrolit O2 Saturasi : 99 %
Natrium : 142 mmol/L
Kalium : 3,8 mmol/L
Klorida : 106 mmol/L

2. Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax (25 Januari 2016 20:31)

Foto dengan identitas Tn. L, 24 tahun. Foto diambil di ruang
radiologi RS Dr.Moewardi. Foto thorax dengan proyeksi PA dan lateral.
Kekerasan cukup, asimetris.
- Cor : Besar dan bentuk normal
- Pulmo :
 - Tampak perselubungan dengan air bronchogram di paracardial
kiri
- Sinus costophrenikus kanan kiri anterior posterior tajam
- Retrosternal, retrocardiac space dalam batas normal
- Hemidiafragma kanan kiri normal
- Trakea di tengah
- Sistema tulang baik

Kesimpulan : Pneumonia

D. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak
nafas dirasakan semakin memberat dengan aktivitas dan berkurang saat
pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau debu dan tidak
disertai dengan mengi. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, warna dahak putih
kental dengan produksi yang meningkat dalam 3 hari ini. 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien juga merasakan demam. Demam turun setiap
diberikan Parasetamol. Nafsu makan pasien menurun.
Pasien mempunyai riwayat mondok serta mengonsumsi OAT pada
tahun 2013 di BKPM Jajar. Pengobatan dilakukan selama 6 bulan dan
dinyatakan tuntas.
Pemeriksaan fisik menunjukkan peningkatan nadi (120 x/menit),
respirasi (28 x/menit), serta suhu (37,6°C). Pada auskultasi ditemukan suara
dasar bronkovesikuler di kedua lapang paru serta ronki basah kasar pada paru
kiri. Hasil laboratorium didapatkan peningkatan leukosit (18.5 ribu/μL),
trombosit (514 ribu/μL), serta gula darah sewaktu (174 mg/dL). Didapatkan
pula peningkatan SGOT (54 u/l), SGPT (102 u/l), dan penurunan creatinin
(0,7 mg/dl). Analisa gas darah kesan Asidosis respiratorik terkompensasi
sempurna. Rontgen thorax AP lateral menunjukkan kesan pneumonia.
E. Diagnosis
Community Acquired Preumonia KR II dengan sepsis
Bekas TB

F. Terapi
 O2 2lpm
 Nebu Ipratropium : Fenoterol = 1 : 0,25 / 6 jam
 Diet sepsis
 IvFD NaCl 0,9% 20tpm
 Inj. Ceftriaxon 2gr / 24jam
 Inj. Levofloxacin 750mg / 24jam
 NAC 3x200mg
 Paracetamol 3x500mg
 Vitamin B Complex 3x1

G. Planning
1. Konsul Interna
2. Konsul Jantung
3. Konsul Neurologi
4. Konsul Rehabilitasi Medik
5. Sputum Mo/G/K/R
6. Cek AGD 6 jam post koreksi
7. Cek GDP / 2 jam PP

H. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 26 Januari 2016 (DPH 0)

S : Sesak napas (+)
O : Keadaan umum : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90mmHg.
Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 37,50C per aksiler
SiO2 : 98% O2 2lpm
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),
tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
Simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
 Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).
Paru anterior
Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : kanan: sonor; kiri: sonor
Auskultasi : kanan: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (-);
kiri: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (+);
Paru posterior
Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : kanan: sonor; kiri: sonor
Auskultasi : kanan: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (-);
kiri: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (+);
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

A : Community acquired pneumonia KR II dengan sepsis

Bekas TB

P : O2 2lpm
Nebu Ipratropium : Fenoterol = 1 : 0,25 / 6 jam
Diet sepsis
IvFD NaCl 0,9% 20tpm
 Inj. Ceftriaxon 2gr / 24jam
Inj. Levofloxacin 750mg / 24jam
NAC 3x200mg
Paracetamol 3x500mg
Vitamin B Complex 3x1
Plan:
Konsul Interna
Konsul Jantung
Konsul Neurologi
Konsul Rehabilitasi Medik
Sputum Mo/G/K/R
Cek AGD 6 jam post koreksi
Cek GDP / 2 jam PP

Hasil laboratorium:
Gula Darah Puasa : 93 mg/dl
Gula Darah 2 Jam PP : 82 mg/dl

Hasil Analisa Gas Darah:

PH : 7,410
BE : 2,0 mmol/L
PCO 2 : 43,0 mmHg ↑
PO 2 : 109,0 mmHg ↑
Hematokrit : 38 %
HCO 3 : 27 mmol/L
Total CO 2 : 28,3 mmol/L ↑
O2 saturasi : 98 %
Laktat arteri : 1,17 mmol/L ↑

Jawaban Konsul Jantung:

Temuan klinis : EKG: Sinus takikardia, HR 120x, RAD, IRBBB
Diagnosa : CPC, cor compensated
Saran : Belum ada terapi
Jawaban Konsul Interna:
Penemuan klinis : peningkatan enzim transaminase
Diagnosa :-
Saran : acc rawat bersama
Tanggal 27 Januari 2016 (DPH 1)
S : Sesak napas (+)
O : Keadaan umum : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70mmHg.
Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,30C per aksiler
SiO2 : 98% O2 2lpm
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),
tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
Simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).
Paru anterior
Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : kanan: sonor; kiri: sonor
Auskultasi : kanan: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (-);
kiri: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (+);
Paru posterior
Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : kanan: sonor; kiri: sonor
Auskultasi : kanan: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (-);
kiri: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (+);
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

A : Community acquired pneumonia KR II dengan sepsis

Bekas TB

P : O2 2lpm
Nebu Ipratropium : Fenoterol = 1 : 0,25 / 6 jam
Diet sepsis
IvFD NaCl 0,9% 20tpm
Inj. Ceftriaxon 2gr / 24jam
 Inj. Levofloxacin 750mg / 24jam
NAC 3x200mg
Paracetamol 3x500mg
Vitamin B Complex 3x1
Plan:
Konsul Neurologi
Konsul Rehabilitasi Medik
Sputum Mo/G/K/R

Jawaban Konsul Neurologi:

Temuan klinis : gangguan berjalan, tumbuh kembang, dan kelainan anatomi
kaki
Diagnosa : Cerebral Palsy
Saran : Belum ada terapi, konsul rehabilitasi medik
Tanggal 28 Januari 2016 (DPH 1)
S : Sesak napas (-)
O : Keadaan umum : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70mmHg.
Nadi : 82 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,00C per aksiler
SiO2 : 98% O2 2lpm
Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
beruban semua, mudah rontok, mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor (-),
tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).
Thoraks
Simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).
Paru anterior
Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : kanan: sonor; kiri: sonor
Auskultasi : kanan: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (-);
kiri: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (+);
Paru posterior
Inspeksi statis : simetris, dinding dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : kanan: sonor; kiri: sonor
Auskultasi : kanan: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (-);
kiri: suara dasar bronkovesikuler, ronki basah kasar (+);
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

A : Community acquired pneumonia KR II dengan sepsis

Bekas TB

P : O2 2lpm
Nebu Ipratropium : Fenoterol = 1 : 0,25 / 6 jam
Diet sepsis
IvFD NaCl 0,9% 20tpm
Inj. Ceftriaxon 2gr / 24jam
 Inj. Levofloxacin 750mg / 24jam
NAC 3x200mg
Paracetamol 3x500mg
Vitamin B Complex 3x1
Plan:
Konsul Rehabilitasi Medik
Sputum Mo/G/K/R