Kode :
Datfar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Pemerintah Tgl Mulai Berlaku : : Puskesmas
Kota Semarang Halaman : Pandanaran
Unit :………………………………………………………………….....
Nama Petugas :……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Kode :
Datfar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Pemerintah Tgl Mulai Berlaku : : Puskesmas
Kota Semarang Halaman : Pandanaran
Unit :………………………………………………………………….....
Nama Petugas :……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(…
……………………………)