Nomor : SOP/C/VII/PAND/
SOP 104/2016
Terbit ke :
No.Revisi :
UPTD
Tgl.Diberlaku : 30 April 2016
Halaman : 1/2
H. Rekaman Historis
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan Tgl.
Pemerintah Puskesmas
Kota Semarang Pandanaran
Unit :………………………………………………………………….....
Nama Petugas :……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas mempersilahkan masuk dengan
memanggil nama pasien yang ada di data rekam
medis?
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk di dental chair?
3. Apakah petugas memakai APD?
4. Apakah petugas menganamnesa pasien, apakah
pasien merasakan sakit yang menetap kurang dari
satu menit bila meminum air dingin/ makan manis /
asam?
5. Apakah petugas menyiapkan alat diagnose?
6. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
objectivitas, pemeriksaan sondasi positif ada
karies dentin, perkusi negative , tekanan negative?
7. Apakah petugas menegakkan diagnose dari hasil
pemeriksaan diatas?
8. Apakah petugas mengkonfirmasi persetujuan
pasien secara lisan untuk menambal gigi?
9. Apakah petugas melakukan pembuangan jaringan
karies , preparasi sesuai materi tumpatan?
10. Apakah petugas mencuci dan mengeringkan
kavitas,mengisolasi , kemudian kavitas diaplikasi
calcium hidroksid dan ditumpat sementara/eugenol
dengan tumpatan sementara/tumpatan tetap?
11. Apakah petugas mencek oklusi?
12. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien
untuk tidak menggunakan makan pada gigi yang
habis ditambal?
13. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
turun dari dental chair?
14. Apakah petugas memberikan blanko informed
concent kepada pasien untuk diisi dan ditanda
tangani?
15. Apakah petugas melakukan DHE?
16. Apakah petugas membuat jadwal kunjungan
kembali apabila masih berupa tumpatan
sementara?
PENANGANAN HYPEREMIA PULPA
No. Kode :
Datfar Terbitan :
Tilik No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 30 April 2016 :
Pemerintah Halaman : 2/2 Puskesmas
Kota Semarang Pandanaran
Unit :………………………………………………………………….....
Nama Petugas :……………………………………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
17. Apakah petugas membuat nota pembayaran dan
mempersilahkan pasien untuk membayar di kasir?
18. Apakah bila Pasien menggunakan kartu asuransi
pasien dipersilahkan pulang?
19. Apakah petugas menulis hasilnya di RM dan
memasukan di buku register , SIMPUS dan atau
P-care?
20. Apakah petugas mengembalikan rekam Medis ke
ruang pendaftaran setelah pelayanan selesai?
jumlah
Pemeriksa / Auditor
( ............................. )