Anda di halaman 1dari 30

TUGAS

ILMU KEPERAWATAN DASAR III

CEREBRIVASCULAR ACCIDENT (CVA)

Disusun oleh :

YUNITA SARI
RINDA D
MEI NUR F
ARIFATUS SA’DIAH
FATIN AFIZAH SARI
CHAFID MUDZAKI
KARUNIA S
M. ANJAS ADE S
RICHARD
DEWI CURANI

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

1
KEDIRI
2016
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa.
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Dalam penyusunannya, kami memperoleh banyak bantuan dari berbagai
pihak, karena itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya . Dari
sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan sedikit
kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih baik lagi.
Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan
kesalahan, namun selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir
kata kami berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca.

Kediri, 14 Juni 2016

Penyusun

2
DAFTAR ISI

Halaman Judul i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
BAB I PENDAHULUAN 1
a. Latar Belakang 1
b. Rumusan Masalah 1
c. Tujuan 1
BAB II PEMBAHASAN 3
a. Definisi CVA 3
b. Etiologi CVA 4
c. Patofisiologi CVA 4
d. Manifestasi CVA 6
e. Pemeriksaan Diagnostik CVA 6
f. Komplikasi CVA 7
g. Terapi CVA 8
h. Asuhan Keperawatan pada pasien CVA 8
Bab III Penutup 24
a. Kesimpulan 24
b. Saran 24
Daftar Pustaka 25

3
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
CVA (​Cerebrovascular accident) merupakan masalah bagi negara-negara
berkembang. Di dunia penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. Di
Amerika Serikat, stroke menjadi penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit
jantung dan kanker. Diperkirakan ada 700.000 kasus stroke di Amerika Serikat
setiap tahunnya, dan 200.000 diantaranya dengan serangan berulang. Menurut
WHO, ada 15 juta populasi terserang CVA setiap tahun di seluruh dunia dan
terbanyak adalah usia tua dengan kematian rata-rata setiap 10 tahun antara 55 dan
85 tahun. (Goldstein,dkk 2006; Kollen,dkk 2006; Lyoyd-Jones dkk,2009).
Jumlah penderita stroke di Indonesia kini kian meningkat dari tahun ke tahun.
Stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan
kanker. Disamping itu, stroke juga merupakan penyebab kecatatan. Sehingga
keadaan tersebut menempatkan stroke sebagai masalah kesehatan yang serius.
Rendahnya kesadaran akan faktor risiko stroke, kurang dikenalinya gejala stroke,
belum optimalnya pelayanan stroke dan ketaatan terhadap program terapi untuk
pencegahan stroke ulang yang rendah merupakan permasalahan yang muncul pada
pelayanan stroke di Indonesia. Keempat hal tersebut berkontribusi terhadap
peningkatan kejadian stroke baru, tingginya angka kematian akibat stroke, dan
tingginya kejadian stroke ulang di Indonesia (Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2008).

5
B. Rumusan Masalah
a. Apa definisi CVA ?
b. Bagaimana etiologi CVA ?
c. Bagaimana patofisiologis CVA ?
d. Bagaimana menifestasi klinis CVA ?
e. Bagaimana pemeriksaan diagnostik CVA ?
f. Bagaimana komplikasi CVA ?
g. bagaimana terapi CVA ?
h. Bagaimana asuhan keperawatan CVA ?

C. TUJUAN
Untuk mengetahui konsep medis dan asuhan keperawatan dari CVA

6
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
CVA (​Cerebrovascular accident) merupakan suatu keadaan yang timbul
karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan
atau kematian (Fransisca B. Batticaca).
CVA (​Cerebrovascular accident) merupakan suatu penyakit defisit
neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi
secara mendadak dan menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah
otak yang terganggu. Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang serius
karena ditandai dengan tingginya morbiditas dan mortalitasnya. Selain itu, tampak
adanya kecenderungan peningkatan insidennya (Bustan, 2007).
Secara garis besar, CVA dibagi menjadi 2 yaitu :
1. CVA karena pendarahan (Haemorragic)
Pada CVA Iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena atheroklerosis
(penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang
telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien
atau sebesar 83% mengalami jenis ini. CVA Hemoragik yaitu penyakit
stroke yang terjadi oleh karena pecahnya pembuluh darah di otak terdiri dari
perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid.
2. Stroke bukan karena pendarahan (Non Haemorragic/ Iskemik)
Pada CVA haemorragic pembulih darah pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu daerah diotak dan
merusaknya. Hampir 70% kasus stroke ini terjadi pada penderita hipertensi.CVA
Iskemik yaitu penyakit stroke yang terjadi oleh karena suplai darah ke otak

7
terhambat atau berhenti. Terdiri dari: ​Transient Ischemic Attack​ (TIA), trombosis
serebri, emboli serebri.

D. ETIOLOGI
Penyebab utama dari CVA diurutkan dari yang paling penting adalah
aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan
intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau
beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak
dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.
1. CVA Iskhemik
CVA yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri
sehingga menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak (
iskhemik ) hingga menimbulkan nekrosis. Sekitar 87 % kasus CVA
disebabkan kerena adanya sumbatan yang berupa thrombus atau embolus.
Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari pembuluh darah
otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat lain,
misalnya jantung atau arteri besar lainnya.
Faktor lain yang berpengaruh adalah denyut jantung yang irreguler
(atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya sumbatan dijantung yang
dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada pembuluh
darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya CVA
iskhemik.
2. CVA Hemoragi
CVA yang terjadi sebagai akibat pecahnya pembuluh darah yang
rapuh diotak. Dua tipe pembuluh darah otak yang dapat menyebabkan
stroke hemoragi, yaitu ; ​aneurysms dan arteriovenous malformations
(AVMs).​ ​Aneurysms​ adalah pengembangan pembuluh darah otak yang

8
semakin rapuh sehingga data pecah. ​Arteriovenous malformations​ adalah
pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, sehingga mudah
pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

E. PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter
100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah
tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe
Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus
arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria
vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama.
Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok
dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore
hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai
dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya
dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya
fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi
massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat
volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan
intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta
terganggunya drainase otak.

9
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar
93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila
terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di
pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999)

F. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang fusinya tidak kuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi
otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia).
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku.
4. Menurun atau hilangnya rasa peka.
5. Gangguan penglihatan “Homonimus Hemianopsia”.
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan).
7. Disartria (bicara pelo atau cadel).
8. Gangguan persepsi.
9. Gangguan status mental.
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Angiografi serebral

10
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan
bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

11
H. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi
komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis è nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

I. TERAPI
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan
penyakit panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca strok
di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami
dan melaksanakan program prevensif primer dan skunder. Terapi fase
subakut antara lain :
1) Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya.
2) Penatalaksanaan komplikasi.
3) Restorasi / rehabilitas (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi,
terapi wicara, terapi kognitif, dan okupasi.
4) Prevensi sekunder.
5) Edukasi keluarga dan discharge planning.

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien

12
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

Pengumpulan data
1. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi

13
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya
daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
2. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
3. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak

14
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawata
n
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
Perfusi tindakan Intrakranial
jaringan keperawatan Pressure (ICP)
serebral b.d selama 3 x 24 jam, Monitoring
aliran darah diharapkan suplai (Monitor
ke otak aliran darah keotak tekanan
terhambat. lancar dengan intrakranial)
kriteria hasil: Berikan informasi
NOC : kepada keluarga
Circulation status Set alarm
Tissue Prefusion : Monitor tekanan perfusi
cerebral serebral
Kriteria Hasil : Catat respon pasien
mendemonstrasikan terhadap stimuli
status sirkulasi Monitor tekanan
intrakranial

15
yang ditandai pasien dan
dengan : respon neurology
Tekanan systole terhadap
dandiastole dalam aktivitas
rentang yang Monitor jumlah drainage
diharapkan cairan
Tidak ada serebrospinal
ortostatikhipertens Monitor intake dan
i output cairan
Tidk ada tanda tanda Restrain pasien jika perlu
peningkatan Monitor suhu dan angka
tekanan WBC
intrakranial (tidak Kolaborasi pemberian
lebih dari 15 antibiotik
mmHg) Posisikan pasien pada
mendemonstrasikan posisi
kemampuan semifowler
kognitif yang Minimalkan stimuli dari
ditandai dengan: lingkungan
berkomunikasi dengan Terapi oksigen
jelas dan sesuai Bersihkan jalan nafas
dengan dari sekret
kemampuan Pertahankan jalan
menunjukkan perhatian, nafas tetap
konsentrasi dan efektif
orientasi Berikan oksigen
memproses informasi sesuai intruksi
membuat keputusan Monitor aliran
dengan benar oksigen, kanul

16
menunjukkan fungsi oksigen dan
sensori motori sistem humidifier
cranial yang utuh : Beri penjelasan
tingkat kesadaran kepada klien
mambaik, tidak tentang
ada gerakan pentingnya
gerakan involunter pemberian
oksigen
Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
Monitor respon klien
terhadap
pemberian
oksigen
Anjurkan klien untuk
tetap memakai
oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan Libatkan keluarga
komunikasi tindakan untuk membantu
verbal b.d keperawatan memahami /
penurunan selama 3 x 24 memahamkan
sirkulasi ke jam, diharapkan informasi dari /
otak klien mampu ke klien
untuk Dengarkan setiap
berkomunikasi ucapan klien
lagi dengan dengan penuh
kriteria hasil: perhatian
Gunakan kata-kata
sederhana dan

17
dapat menjawab pendek dalam
pertanyaan yang komunikasi
diajukan perawat dengan klien
dapat mengerti dan Dorong klien untuk
memahami mengulang
pesan-pesan kata-kata
melalui gambar Berikan arahan /
dapat perintah yang
mengekspresikan sederhana setiap
perasaannya interaksi dengan
secara verbal klien
maupun nonverbal Programkan
speech-language
teraphy
Lakukan
speech-language
teraphy setiap
interaksi dengan
klien
3 Defisit Setelah dilakukan NIC :
perawatan tindakan Self Care assistance :
diri; keperawatan ADLs
mandi,berpa selama 3x 24 jam, Monitor kemempuan
kaian, diharapkan klien untuk
makan, kebutuhan mandiri perawatan diri
toileting klien terpenuhi, yang mandiri.
b.d kerusaka dengan kriteria Monitor kebutuhan klien
n hasil: untuk alat-alat
neurovaskul NOC : bantu untuk
er kebersihan diri,

18
Self care : Activity of berpakaian,
Daily Living berhias, toileting
(ADLs) dan makan.
Kriteria Hasil : Sediakan bantuan sampai
Klien terbebas dari bau klien mampu
badan secara utuh untuk
Menyatakan kenyamanan melakukan
terhadap self-care.
kemampuan untuk Dorong klien untuk
melakukan ADLs melakukan
Dapat melakukan ADLS aktivitas
dengan bantuan sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan
yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri,
tapi beri bantuan
ketika klien tidak
mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan hanya
jika pasien tidak

19
mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas tindakan Exercise therapy :
fisik b.d keperawatan ambulation
kerusakan selama 3x24 jam, Monitoring vital sign
neurovaskul diharapkan klien sebelm/sesudah
er dapat melakukan latihan dan lihat
pergerakan fisik respon pasien
dengan kriteria saat latihan
hasil : Konsultasikan dengan
Joint Movement : Active terapi fisik
Mobility Level tentang rencana
Self care : ADLs ambulasi sesuai
Transfer performance dengan
Kriteria Hasil : kebutuhan
Klien meningkat dalam Bantu klien untuk
aktivitas fisik menggunakan
Mengerti tujuan dari tongkat saat
peningkatan berjalan dan
mobilitas

20
Memverbalisasikan cegah terhadap
perasaan dalam cedera
meningkatkan Ajarkan pasien atau
kekuatan dan tenaga kesehatan
kemampuan lain tentang
berpindah teknik ambulasi
Memperagakan Kaji kemampuan pasien
penggunaan alat dalam mobilisasi
Bantu untuk Latih pasien dalam
mobilisasi pemenuhan
(walker) kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
Berikan alat Bantu jika
klien
memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

21
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan NIC :
efektif tindakan Airway
berhubungan perawatan selama Management
dengan 3 x 24 jam, Buka jalan nafas,
penurunan diharapkan pola guanakan teknik
kesadaran nafas pasien chin lift atau jaw
efektif dengan thrust bila perlu
kriteria hasil : Posisikan pasien
- Menujukkan jalan untuk
nafas paten ( tidak memaksimalkan
merasa tercekik, ventilasi
irama nafas Identifikasi pasien
normal, frekuensi perlunya
nafas normal,tidak pemasangan alat
ada suara nafas jalan nafas
tambahan buatan
- ​NOC : Pasang mayo bila
Respiratory status : perlu
Ventilation Lakukan fisioterapi
Respiratory status : dada jika perlu
Airway patency Keluarkan sekret
Vital sign Status dengan batuk
Kriteria Hasil : atau suction
Mendemonstrasikan batuk Auskultasi suara
efektif dan suara nafas, catat
nafas yang bersih, adanya suara
tidak ada sianosis tambahan
dan dyspneu Lakukan suction
(mampu pada mayo
mengeluarkan

22
sputum, mampu Berikan
bernafas dengan bronkodilator
mudah, tidak ada bila perlu
pursed lips) Berikan pelembab
Menunjukkan jalan nafas udara Kassa
yang paten (klien basah NaCl
tidak merasa Lembab
tercekik, irama Atur intake untuk
nafas, frekuensi cairan
pernafasan dalam mengoptimalkan
rentang normal, keseimbangan.
tidak ada suara Monitor respirasi dan
nafas abnormal) status O2
Tanda Tanda vital
dalam rentang Oxygen Therapy
normal (tekanan Bersihkan mulut, hidung
darah, nadi, dan secret trakea
pernafasan Pertahankan jalan nafas
yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi
pasien
Onservasi adanya tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi

23
6 Resiko Setelah dilakukan NIC ​: ​Pressure
kerusakan tindakan Management
integritas perawatan selama Anjurkan pasien untuk
kulit b.d 3 x 24 jam, menggunakan
immobilisasi diharapkan pasien pakaian yang
fisik mampu longgar
mengetahui dan Hindari kerutan padaa
mengontrol resiko tempat tidur
dengan kriteria Jaga kebersihan kulit
hasil : agar tetap bersih
NOC ​: Tissue dan kering
Integrity : Skin Mobilisasi pasien (ubah
and Mucous posisi pasien)
Membranes setiap dua jam
Kriteria Hasil : sekali
Integritas kulit yang baik Monitor kulit akan
bisa dipertahankan adanya
(sensasi, kemerahan
elastisitas, Oleskan lotion atau
temperatur, minyak/baby oil
hidrasi, pada derah yang
pigmentasi) tertekan
Tidak ada luka/lesi pada Monitor aktivitas dan
kulit mobilisasi pasien
Perfusi jaringan baik Monitor status nutrisi
Menunjukkan pemahaman pasien
dalam proses Memandikan pasien
perbaikan kulit dengan sabun
dan mencegah dan air hangat

24
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan NIC:
berhubungan tindakan Aspiration
dengan perawatan selama precaution
penurunan 3 x 24 jam, Monitor tingkat
tingkat diharapkan tidak kesadaran, reflek
kesadaran terjadi aspirasi batuk dan
pada pasien kemampuan
dengan kriteria menelan
hasil : Monitor status paru
NOC : Pelihara jalan nafas
Respiratory Status : Lakukan suction jika
Ventilation diperlukan
Aspiration control Cek nasogastrik sebelum
Swallowing Status makan
Kriteria Hasil : Hindari makan kalau
Klien dapat bernafas residu masih
dengan mudah, banyak
tidak irama, Potong makanan kecil
frekuensi kecil
pernafasan normal Haluskan obat
Pasien mampu menelan, sebelumpemberia
mengunyah tanpa n

25
terjadi aspirasi, Naikkan kepala 30-45
dan derajat setelah
mampumelakukan makan
oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas,
tidak merasa
tercekik dan tidak
ada suara nafas
abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan NIC​ : ​Environment
berhubungan tindakan Management
dengan perawatan selama (Manajemen
penurunan 3 x 24 jam, lingkungan)
tingkat diharapkan tidak Sediakan lingkungan
kesadaran terjadi trauma yang aman untuk
pada pasien pasien
dengan kriteria Identifikasi kebutuhan
hasil: keamanan
NOC​ : Risk Kontrol pasien, sesuai
Kriteria Hasil : dengan kondisi
Klien terbebas dari cedera fisik dan fungsi
Klien mampu kognitif pasien
menjelaskan dan riwayat
cara/metode penyakit
untukmencegah terdahulu pasien
injury/cedera Menghindarkan
Klien mampu lingkungan yang
menjelaskan factor berbahaya
resiko dari (misalnya

26
lingkungan/perilak memindahkan
u personal perabotan)
Mampumemodifikasi Memasang side rail
gaya hidup tempat tidur
untukmencegah Menyediakan tempat
injury tidur yang
Menggunakan fasilitas nyaman dan
kesehatan yang bersih
ada Menempatkan saklar
Mampu mengenali lampu ditempat
perubahan status yang mudah
kesehatan dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan
keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan status

27
kesehatan dan
penyebab
penyakit.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
CVA (​Cerebrovascular accident) merupakan suatu keadaan yang
timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang
menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematianSecara garis besar, CVA
dibagi menjadi 2 yaitu Stroke karena pendarahan (Haemorragic) dan
Stroke bukan karena pendarahan (Non Haemorragic/ Iskemik).Penyebab
utama dari stroke adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur
aneurisme sakular.
B. Saran
Kami dari kelompok 1 mengharapkan saran dari pembaca agar
dapat member kritik dan saran untuk kesempurnaan makalah Stroke.
Kami dari kelompok juga menyarankan kepada para pembaca hendaknya
tidak hanya mengambil satu referensi dari makalah ini saja dikarenakan

28
kami dari penulis menyadari bahwa makalah ini hanya mengambil
reperensi dari beberapa sumber saja.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, 1995 ​Rencana Asuhan​ dan ​Dokumentasi Keperawatan​. Jakarta:EGC


Kapitaselekta Kedokteran​. 1982. Jakarta: Media Aeskulapius FKUI
Askep Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. 1996. Jakarta: Depkes
Carpenito, L.J. 2003. ​Rencana Asuhan & Dokumentasi
Keperawatan.​ Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. ​Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi​. Jakarta: EGC
Johnson, M., ​et all.​ 2000. ​Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition.​ New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. ​Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua.​ Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., ​et all.​ 1996. ​Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition.​ New Jersey: Upper Saddle River

29
Muttaqin, Arif. 2008. ​Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan​.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. ​Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006​.
Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. ​Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2.​ alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. ​Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf​. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo

30