RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“ SAMUDRA HUSADA “
JL. Samodra no. 30, Bulukerto, Kab Magetan, 63315
Hot line (0351) 894321, Farmasi (0351) 897451, Fax 897451
No.Sms 081357537429, E-mail : samudra.husada@gmail.com

PERMOHONAN CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
Jabatan :...................................
Bagian : ………………………….
Alamat : ………………………….
No.Telpon : ................................
Mengajukan permohonan cuti ..................................................untuk tahun.......................
Alasan cuti...........................................................................................................................
Selama.................................................................................................hari/bulan terhitung
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………......................
Selama cuti, pekerjaan saya serahkan kepada..............................................................
Alamat dan No. Telepon yang bisa dihubungi selama saya cuti :
Alamat : …………………………………
Telepon : ……………….............................
Magetan,…………………
Hormat saya,

(………………………….)

Cuti yang sudah diambil pada tahun yang Catatan/pertimbangan

sama atasan
Cuti tahunan : .......................................hari
Cuti sebelumnya :…………………….hari Mengetahui
Cuti saat ini :…………………………hari
Sisa cuti tahunan :….............................hari
Cuti bersalin : ...................................... hari
Keterangan :
(.........................................)
Ka. Instalasi ……………
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“ SAMUDRA HUSADA “
JL. Samodra no. 30, Bulukerto, Kab Magetan, 63315
Hot line (0351) 894321, Farmasi (0351) 897451, Fax 897451
No.Sms 081357537429, E-mail : samudra.husada@gmail.com

BALASAN PERMOHONAN CUTI

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya:

Nama : dr. Rofiana Komalasari
Jabatan : Direktur RSIA Samudra Husada
Menyetujui permohonan cuti yang diajukan
Nama :...............................................
Jabatan :...............................................
Selama...........................hari/bulan terhitung mulai tanggal ................s/d tanggal.............
Selama menjalankan cuti,dimohon kesediaannya untuk selalu siap dihubungi apabila
terjadi permasalahan di RSIA Samudra Husada yang terkait dengan pekerjaan saudara.
Demikian balasan permohonan cuti ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Magetan,............................
Direktur
RSIA Samudra Husada

Dr.Rofiana Komalasari
NIK.DR06.810510.2009122.006