ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN

RSUD SURADADI

Nama Mahasiswa :

1. Mualif / P1337420318125
2. Yahya Puji Rahayu / P1337420318142
3. Ishak / P1337420318126
4. Agus Heru F / P1337420318112
5. Bambang Eko R / P1337420318114
6. Budi Arto / P1337420318115
7. Musdhalifah / P1337420318127
8. Suwargio / P1337420318136
9. Dili Anto / P1337420318117

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG – JURUSAN

KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN PEKALONGAN
TAHUN 2018
 BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi uterus yang
menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran bayi, dan kelahiran
plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah (Rohani, 2011).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin (Saifuddin, 2006)

B. Tanda dan gejala inpartum

1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap
( Prawirohardjo, 2001).

C. Faktor esensial persalinan

1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta
dari uterus.
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri
dengan jalan lahir tersebut.
3. Passanger
 Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin,
presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi tegak
memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih hilang,
memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi (melzack,dkk,1991). Posisi
tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.

D. Kala dalam persalinan

1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi
4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih
pendek
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum
uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit
terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran
serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
 hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan
mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida
kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada
rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan
menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul
sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di
bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primi
gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya
baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata perdarahan
normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah
perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)

E. Mekanisme persalinan normal

1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan
telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
 2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi
akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung
kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen ibu
pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah
dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali
terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala
hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis,
kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai
posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi
saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan
bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
F. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika
ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah
keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir
makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
e) Pemeriksaan abdomen
(1) Menentukan tinggi fundus
(2) Kontraksi uterus
(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
(a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
(b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
(c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
(d) Pemeriksaan dalam
i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses
fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan (Henderson, 2006)
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
 Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,
pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh
ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa
nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin
di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada
system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik
perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan
masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap
status hidrasi dan energy ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat
energy yang dibutuhkan untuk persalinan
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman
atau makanan kepada ibu
 Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi
lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat
kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex.

b. Diagnosa Keperawatan
 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan
kriteria evaluasi :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
c) Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
 Intervensi :
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin
rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
f) Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme
resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan
bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari
discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
 b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan
pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
 R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion
atau pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan
uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan
kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila
tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

d) Berikan selimut hangat.

R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi
pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
 a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia
/ anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500
ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
 b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk
waktu dan jumlah.
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut
tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
d) Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
 e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-
faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,
distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium
g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi)
dan masase fundus
h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlu
i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi
secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
 Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah
dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses
kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum
menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap
wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi
dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau
kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah
diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara,
memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk
memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya
anggota baru dalam struktur keluarga.
f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien
dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
 BAB II
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 10 September 2018
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. “F”
Tanggal lahir : 10 Februari 1995
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Plumbungan 02/04 - Suradadi
Tanggal Masuk : Senin, 10 September 2018 Pukul 08.00 wib
Diagnosa Medis : G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala
1 fase laten
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. “R”
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Plumbungan 02/04 - Suradadi
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB tanggal 9
September 2018. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Suradadi dengan
keterangan G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten
untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
b) Keluhan utama
Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan tetapi
belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam jam 22.00
WIB sebelum masuk RSUD Suradadi.
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan
melakukan ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali. Pasien
 menyatakan mengalami keluhan mual pada awal kehamilan. Usia
kehamilan sekarang 46 minggu 4 hari.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau
keganasan lainnya. Pasien mengatakan alergi pada makanan telur.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari dan lama
rata-rata 5 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
HPHT : 01 Desember 2017
HPL : 8 September 2018
(2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah bulan Agustus 2014, usia pernikahan 3 bulan. Pasien
menikah pada umur 19 tahun dan suaminya 20 tahun. Pasien
menikah saat usia kehamilan 6 bulan. Pasien mengatakan hamil di
luar nikah.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.

b. Kesehatan keluarga
1) Genogram

Pasien

Keterangan:

= perempuan
 = laki-laki

= garis pernikahan

= garis keturunan
= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.

3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, ± 5 kali sehari dengan nasi, sayur
dan lauk. Pasien mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa
kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien alergi makan telur.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan
dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan tetapi,
pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang berat-berat.
Ketika pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat berjalan ke kamar
mandi secara mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 8 September 2018 pasien sulit tidur karena
merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kenceng-kenceng
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan menggunakan
shampo 2 hari sekali.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama
kehamilan sampai setelah persalinan pasien tidak memiliki gangguan dan
perubahan identitas diri.
c) Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan melahirkan
anak pertamanya.
 d) Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi
bayinya.
e) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang
sholeh, berbakti kepada orang tua.
2) Intelektual
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehingga
pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien selalu bertanya-
tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan kurang mengetahui
tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien juga mengatakan tidak tahu
bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada
masalah.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami.
Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani suaminya.
5) Support system
Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien menunggui
selama proses persalinan.
6) Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien percaya bahwa
jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses
persalinannya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini : 56 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/600 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Suhu : 36,5º C
Respirasi : 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
 e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis, capillary refill
time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=29 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 3x10’/35’’/sedang
Auskultasi: DJJ 136x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3-4
cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal. Tidak dapat
kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
6. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
1) Sarung tangan 2 pasang
2) Benang tali pusat
3) ½ kocher 1 buah
4) Klem tali pusat 2 buah
5) Gunting tali pusat 1 buah
6) Gunting episiotomy 1 buah
7) Kassa dan deppres 5-6 buah
8) Kapas kering
9) 2 air steril (klorin)
10) Heating set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix, ceide
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Kom kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
 b. Peralatan non steril :
1) Underpad 2 buah
2) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg
3) Kapas kering steril
4) Betadine 10 %
5) Cairan DTT
6) Baskom berisi klorin 2 buah
7) Ember untuk alat tenun kotor
8) Bengkok 2 buah
9) Kendil untuk plasenta
10) Waslap
11) Pempers untuk ibu
12) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi)
13) Kain untuk bedong
7. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 10 September 2018
Jam : 09.05 WIB
1) Keluhan utama
Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak pukul
22.00 WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur. Pasien
mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di sekitar wajah
pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan. Pasien tampak tidak bisa
tenang dan berkali-kali melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakit
yang dialaminya. Pasien menangis dan memeluk suaminya.
2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan
sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu ditemani oleh
suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 110/60 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 37o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada
perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral ± 200 cc saat akan melahirkan
dan pasien belum b.a.k
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah sedikit.
Pemeriksaan Leopold a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
DJJ 136 x/menit
HIS 3x/10’/30’’/sedang
Genetalia eksternal tidak ada luka parut, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix tipis,
lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala, selaput
ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung
tangan setelah pemeriksaan dalam.

b. Analisa Data Kala I

Hari, tanggal : Senin, 10 September 2018
Jam : 09.05 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut Kontraksi
1. Kenceng-kenceng lebih teratur uterus
2. Perutnya sakit dan kencang,
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang dirasakan,
ingin cepat-cepat segera melahirkan
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
2. DJJ : 136 x/menit
3. HIS : 3x/10’/30’’/sedang
4. Pembukaan 5 cm
5. TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37o C
DS : Pasien mengatakan: Kurang Kurang
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan dengan sakitnya. pengetahuan terpapar
2. Kapan bayinya akan lahir
informasi
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan
efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang
 c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin, 10 September 2018 Senin, 10 September 2018 Senin, 10 September 2018 Senin, 10 September 2018
09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB 09.05 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 1. Tanda-tanda vital meningkat dapat
ditandai dengan: keperawatan selama kala 1 jam menunjukkan tingkat nyeri
DS : Pasien mengatakan: 2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1 jam 2. Identifikasi kondisi dan kehidupan janin
nyeri pasien dapat berkurang
1. Kenceng-kenceng lebih teratur 3. Observasi nyeri secara 3. Tingkat nyeri yang teridentifikasi
2. Perutnya sakit dan kencang, dengan kriteria hasil:
komprehensif termasuk lokasi, menentukan tindakan yang sesuai.
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang 1. Pasien mampu menerapkan
karakteristik, durasi, frekuensi,
dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan teknik penurunan nyeri non
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus kualitas dan faktor presipitasi. 4. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam
farmakologis (nafas dalam)
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang 4. Lakukan pemeriksaan dalam
2. Nyeri berkurang menjadi mengetahui kemajuan kala I
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
tiap 4 jam 5. Teknik nafas dalam dapat meningkatkan
skala 5
pinggang 5. Anjurkan pasien melakukan
3. TTV Normal rasa nyaman sehingga nyeri dapat
S : Skala nyeri 10
RR: 16-20 x per menit tindakan yang membantu
T : nyeri hilang timbul berkurang, mempercepat pembukaan
N: 60-100 x per menit
DO: meredakan nyeri, misal :
TD:100-120/80-90 mmHg
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
Tingkatkan penggunaan teknik
2. DJJ : 136 x/menit 6. Pengetahuan tentang kemajuan
3. HIS : 3x/10’/30’’/sedang nafas dalam dan miring kiri
persalinan menyebabkan kecemasan
4. Pembukaan 5 cm 6. Beri tahu pada pasien tentang
5. TTV berkurang sehingga nyeri berkurang.
kemajuan persalinannya.
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37o C
2. Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
09.05 WIB 09.05 WIB 9.5 WIB 09.05 WIB
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien 1. Mengidentifikasi kebutuhan belajar
kurang terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala 1 dan keluarga pasien dan keluarga
DS : Pasien mengatakan: 2. Ajarkan cara mengejan yang 2. Membantu pasien dalam proses
pengetahuan pasien
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan
benar dengan posisi yang benar persalinan yang benar
meningkat dengan kriteria
dengan sakitnya. 3. Tunjukkan sikap menerima rasa
2. Kapan bayinya akan lahir hasil: 3. Pengungkapan rasa takut dan
takut dan kecemasan pasien
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses 1. Pasien mengetahui proses
4. Beri tahu pasien tentang proses kecemasan pasien akan membantu
melahirkan. persalinan dan kemajuan
persalinan dan nyeri adalah pasien dalam mengatasi kecemasannya.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang
persalinan 4. Meningkatkan pengetahuan
normal
efektif dan efisien 2. Pasien mengetahui kapan 5. Meningkatkan pengetahuan, persiapan
5. Ajarkan pasien kapan harus
DO:
harus mengejan melahirkan
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang mengejan
3. Kecemasan pasien
berkurang

d. Catatan perkembangan kala I

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut 10 September 2018 09.05 WIB 10 September 2018 09.15 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-kencengnya
berhubungan
2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif
semakin sering,
dengan kontraksi
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S : 37,2 oC, wajah pasien
uterus
kualitas dan faktor presipitasi. meringis menahan nyeri, DJJ: 136x/menit, HIS 3x/10’/30’’/sedang, pasien bisa
3. Melakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ
melakukan nafas dalam.
dan HIS A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan yang P : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan HIS per jam
membantu meredakan nyeri, misal : Tingkatkan
 penggunaan teknik nafas dalam dan miring kiri
5. Memberi tahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya.

Kurang 10 September 2018 09.05 WIB 10 September 2018 09.15 WIB

1. Membina hubungan saling terbuka dan saling S: Pasien lebih meraa lega karena di damping, pasien mengatakan akan mematuhi
pengetahuan
percaya dengan pasien perintah agar lancar dan selamat.
berhubungan
2. Mendampingi pasien O: Pasien terlihat lebih tenang, suami pasien menemani disampingnya.
dengan kurang 3. Menunjukkan sikap menerima rasa takut dan A : Masalah ansietas teratasi
P : Dampingi pasien
terpapar informasi kecemasan pasien
4. Memberi tahu pasien tentang proses persalinan dan
nyeri yang normal
5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan
 e. Pengkajian kala II
Hari, tanggal : Senin, 10 September 2018
Jam : 11.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan
ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak tahan
lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam untuk
mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada rektum
sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan rasa tidak nyaman dengan menangis,
muncul keringat di sekitar wajah pasien. Pasien belum bisa
mengejan dengan benar.
Presentasi jalan lahir Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, vulva
dan anus membuka, perinium tampak kaku, selaput ketuban
menonjol.
Show Adanya lendir bercampur darah
DJJ 142 x/menit
Dukungan psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan.
3) Injeksi oksitosin 10 IU
4) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir
Jam 11.55 WIB bayi Ny. F menangis spontan segara setelah lahir, bayi
dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan suhu tubuh
bayi dengan cara diberi selimut dalam dekapan ibu. Bayi di timbang BB
2800gr.
 APGAR score
NO KARAKTERISTIK 1 MENIT 5 MENIT
PENILAIAN
1. Denyut jantung 2 2
2. Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 2
4. Tonus otot 1 1
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9

f. Analisa Data kala II

Hari, tanggal : Senin, 10 September 2018
Jam : 11.45 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan: Nyeri akut kontraksi
1. Merasa seperti ingin BAB uterus yang
2. Merasa tidak nyaman
kuat dan
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien
distensi
menyatakan ingin mengejan
4. Merasa sangat kesakitan perineum
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi
perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan
perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus
membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
DS : Kurang Pengarahan
- pengetahuan persalinan
DO: yang
1. Pasien terlihat menangis berlawanan
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar
dengan
3. Pasien terlihat cemas
keinginan
fisiologis
wanita untuk
mengejan
 g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin, 10 September 2018 Senin, 10 September 2018 Senin, 10 September 2018 Senin, 10 September 2018
Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi DJJ dan HIS 1. Identifikasi kondisi dan kehidupan
2. Atur posisi pasien dengan posisi
yang kuat dan distensi perineum, ditandai dengan: keperawatan selama kala 2 janin
dorsal recumbent 2. Posisi dorsal recumbent membantu
DS : Pasien mengatakan: nyeri pasien dapat terkontrol
3. Latih pasien untuk mengejan
pasien meningkatkan rasa nyaman
1. Merasa seperti ingin BAB dengan kriteria hasil:
secara benar
2. Merasa tidak nyaman dan proses persalinan
1. Pasien dapat mengejan 4. Anjurkan pasien untuk
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien 3. Teknik mengejan yang benar dapat
maksimal mengejan saat ada HIS atau
menyatakan ingin mengejan menghemat energy ibu
2. Bayi dapat segera lahir
4. Merasa sangat kesakitan kontraksi 4. Memaksimalkan pengeluaran bayi
3. Kala 2 <1,5jam
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan 5. Siapkan pertolongan persalinan
4. Skala nyeri : 8
6. Siapkan pertolongan BBL 5. Persiapan yang baik memperlancar
distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng persalinan
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang 6. Pertolongan BBL meneyelamatkan
dan perineum bayi
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus

DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan anus
membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
 4. Pembukaan 10
5. Jam 11.55 WIB bayi Ny. F lahir
2. Senin, 10 September 2018 11. Senin, 10 September 2018 12. Senin, 10 September 2018 13. Senin, 10 September 2018
10. Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB Jam 11.45 WIB
1. Berikan pemahaman tentang
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kurang pengetahuan, kesalahan
proses persalinan
pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keperawatan selama kala 2, konsep atau harapan tidak realistis
2. Ajarkan cara mengejan yang
keinginan fisiologis wanita untuk mengejan, kurang pengetahuan teratasi akan berdampak negative pada
benar dengan posisi yang benar
ditandai dengan: dengan kriteria : kemampuan koping.
pula
2. Membantu pasien dalam proses
DS : - 1. Pasien dapat bersikap 3. Anjurkan pasien mengejan saat
persalinan yang benar
DO: kooperatif perut terasa kencang-kencang
3. Mengurangi rasa sakit pada area
2. Pasien mengejan dengan 4. Beri penguatan terhadap
1. Pasien menangis
perineum
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar benar mekanisme koping positif dan
4. Membantu pasien dalam
3. Pasien terlihat cemas 3. Pasien mampu mengikuti
bantu relaksasi
mempertahankan atau meningkatkn
perintah petugas kesehatan
kontrol emosi.

h. Catatan perkembangan kala II

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut
14. 10 September 2018 Jam 11.45 WIB 10 September 2018 11.50 WIB
S : Pasien mengatakan sakit sekali
berhubungan 1. Memonitor DJJ dan HIS
O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan yang
1. Mengatur posisi pasien dengan posisi dorsal recumbent
dengan kontraksi
2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat ada HIS benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap,
uterus yang kuat 3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan A : Masalah nyeri akut teratasi
4. Menyiapkan pertolongan BBL P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, ½ jam, ½ jam kemudian
dan distensi
perineum
Kurang 10 September 2018 11.45 WIB 10 September 2018 11.55 WIB
1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan S : Pasien menyatakan mengerti
pengetahuan
2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien mengejan
berhubungan 3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut kencang
dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut kencang sehingga bayi
4. Memberi penguatan terhadap mekanisme koping positif
dengan pengarahan
dapat lahir
dan bantu relaksasi
persalinan yang A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Beri reinforcement positif
berlawanan dengan
keinginan fisiologis
wanita untuk
mengejan,
 i. Pengkajian Kala III
Hari, tanggal : Senin, 10 September 2018
Jam : 11.55 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih kesakitan
setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di sekitar wajah pasien.
Pasien menyatakan perutnya masih kenceng-kenceng dan mules.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
3) Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta. Perdarahan
±100cc
Intake cairan Intake cairan 100 cc.
4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM
 j. Analisa data kala III
Hari, tanggal : Senin, 10 September 2018
Jam : 11.55 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Kontraksi
1. Merasa masih kesakitan
uterus dan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
luka episiotomi episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
DO : Risiko defisit Penurunan
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta volume cairan intake cairan
2. Perdarahan ±100cc
dan
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV : pengeluaran
TD : 110/70 mmHg
darah
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
DS : -
 k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.15. Selasa, 10 September 2018 17. Selasa, 10 September 2018 19. Selasa, 10 September 2018 21. Selasa, 10 September 2018
16. Jam 11.55 WIB 18. Jam 11.55 WIB 20. Jam 11.55 WIB 22. Jam 11.55 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien, 1. Mengetahui tingkat nyeri pasien,
dan luka episiotomi,ditandai dengan: keperawatan selama kala 3, intensitas dan frekuensi intensitas dan frekuensi
2. Lakukan tindakan yang 2. Nafas dalam mengurangi nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri pasien dapat terkontrol
1. Merasa masih kesakitan membantu meredakan nyeri:
dengan kriteria hasil:
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
nafas dalam 3. Merangsang kontraksi uterus
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses 1. Skala nyeri : 8
3. Lakukan masase pada daerah
2. Pasien mengatakan nyeri
kelahiran bayi dan luka episiotomi
uterus
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir dapat terkontrol
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir 3. Pasien dapat menahan nyeri
S : Skala nyeri 9
sampai mengeluarkan
T : nyeri terus menerus
DO: plasenta
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses
kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah
pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
2.23. Senin, 10 September 2018 25. Selasa, 11 September 2018 27. Selasa, 11 September 2018 29. Selasa, 11 September 2018
24. 11.55 WIB 26. Jam 11.55 WIB 28. Jam 11.55 WIB 30. Jam 11.55 WIB
Risiko defisit volume cairan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor tanda dehidrasi lebih
 dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran keperawatan selama kala 3, (darah, keringat) dan tanda- dini dapat menyelamatkan pasien
2. Plasenta yang tidak utuh beresiko
darah. keseimbangan cairan adekuat tanda vital, inspeksi turgor
mengakibatkan perdarahan
DS: - dengan kriteria hasil: kulit dan membrane mukosa
3. Uterus yang lembek beresiko
DO: 1. Pola intake pasien adekuat terhadap kekeringan
perdarahan
2. Tidak ada tanda-tanda 2. Observasi keutuhan plasenta
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum 4. Cairan lebih cepat diabsorbsikan
dehidrasi dan membran amnion
pengeluaran plasenta melalui lambung dibandingkan
3. TTV Normal 3. Monitor keras lembutnya
2. Perdarahan ± 100 cc
RR: 16-20 x per menit dengan makanan padat dan untuk
3. Intake cairan 100 cc uterus setelah lepasnya
N: 60-100 x per menit
5. TTV : mencegah dehidrasi
TD:100-120/80-90 mmHg plasenta
TD : 110/70 mmHg 5. Oksitosin membantu kontraksi
S: 36,0-37,50C 4. Anjurkan banyak minum
N: 88 x/menit
4. Turgor kulit elastis uterus, mempercepat lepasnya
RR : 23 x/menit selama proses persalinan jika
S: 37oC plasenta dan methergin
tidak ada mual dan muntah
5. Kelola pemberian oksitosin 10 mengurangi resiko perdarahan.
IU IM dan methergin 0,2 mg
IM

l. Catatan perkembangan kala III

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut
31. 11 September 2018 Jam 11.55 WIB 11 September 2018
berhubungan dengan 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan
32. Jam 12.00 WIB
kontraksi uterus dan frekuensi S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
2. Melakukan tindakan yang membantu meredakan O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit, pasien
luka episiotomi,
 nyeri: nafas dalam terlihat bisa menahan nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi keadaan umum

Risiko defisit volume 11 September 2018 11.55 WIB 11 September 2018 12.10 WIB
1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat) dan S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
cairan berhubungan
O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, plasenta keluar
tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membrane
dengan Penurunan
dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis
mukosa terhadap kekeringan
intake cairan dan
2. Mengobservasi keutuhan plasenta dan membran A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi
pengeluaran darah.
amnion P:-
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya
plasenta
4. Menganjurkan banyak minum selama proses
persalinan jika tidak ada mual dan muntah
m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 12.20 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah terlihat
keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan
penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan merasa masih
kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah pusat
Sumber perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Distensi kandung kemih Pasien sudah BAK
Kondisi jalan lahir Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian dalam
sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur pada bagian
dalam dan jahitan satu-satu di bagian luar. Terdapat lokea
rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya.
Pengetahuan ibu Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan sehingga
pasien bingung dan tidak tahu cara merawat luka jahitan.
Pasien menyatakan ASI belum lancar, menanyakan cara
memperlancar ASI
4. Analisa Data Kala IV
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam : 12.20 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen injuri
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di daerah fisik : luka
luka jahitan jahitan
2. Nyeri :
episiotomi
P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir bagian
dalam
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan di
daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat dilakukan
penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
DS : Risiko infeksi Pertahanan
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir tubuh primer
DO : tidak adekuat
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam dengan (luka jahitan
jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan satu- satu di episiotomi)
bagian luar.
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
DS : Kurang Kurang
1. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan pengetahuan terpapar
sehingga pasien bingung atau tidak tahu cara merawat informasi
luka jahitan.
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar.
DO :
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka jahitan
episiotomi
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI
 5. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital meningkat
luka jahitan episiotomi ditandai dengan: keperawatan selama kala IV, dapat menunjukkan tingkat
DS : nyeri berkurang, dengan 2. Observasi nyeri secara nyeri
2. Tingkat nyeri yang
1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
1. Pasien mampu menerapkan teridentifikasi menentukan
daerah luka jahitan karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Nyeri : teknik penurunan nyeri non tindakan yang sesuai.
kualitas dan faktor presipitasi.
P :nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir farmakologis (nafas dalam) 3. Implementasikan tindakan untuk
2. Pasien melaporkan nyeri
bagian dalam kenyamanan fisik seperti 3. Lingkungan yang nyaman
sudah terkontrol
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk menciptakan suasana yang meminimalkan stimulasi nyeri.
3. nyeri berkurang menjadi
R :nyeri terjadi di daerah jalan lahir nyaman.
skala 7
4. Ajarkan pereda nyeri non
S : Skala nyeri 8 4. TTV normal 4. Pereda nyeri non farmakologis
RR: 16-20 x per menit farmakologis nafas dalam,
T : nyeri terus menerus mengefektifkan kerja obat
N: 60-100 x per menit
relaksasi. 5. Posisi yang tepat dapat
DO : TD:100-120/80-90 mmHg
5. Ajarkan cara perubahan posisi dan
meminimalkan terjadinya nyeri.
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan
posisi yang nyaman untuk
penjahitan di daerah luka robekan jalan lahir
mengurangi nyeri.
bagian dalam
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat
 dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
5. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
2 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital dan 1. Observasi tanda infeksi
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan
keperawatan selama kala 4 tanda infeksi pada luka jahitan mengetahui ketidaknormalan
tubuh primer tidak adekuat (luka jahitan
pasien tidak infeksi dengan lebih dini
episiotomi) ditandai dengan: 2. Ajarkan ibu untuk merawat
2. Perawatan perinium yang rutin
kriteria hasil:
DS : perinium dan perawatan luka
1. Meningkatnya dengan antiseptik
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir jahitan secara mandiri.
penyembuhan luka meminimalkan resiko infeksi
3. Anjurkan ibu untuk merawat luka
DO : 2. Bebas tanda-tanda infeksi 3. Merawat luka secara rutin
setiap selesai mandi
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam (rubor, kalor, dolor, tumor) setelah mandi dapat mencegah
dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan luka bekas jahitan 4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan infeksi
4. Genetalia yang bersih bebas dari
jahitan satu- satu di bagian luar. episiotomi genetalia dan mengganti pembalut
2. P1A0Ah1 hari ke-0 3. TTV normal bakteri patogen sehingga
sesering mungkin
3. Terdapat lokea rubra TD:100-120/80-90 mmHg
5. anjurkan pasien untuk makan mencegah infeksi
N: 860-100x/menit
5. Makanan tinggi protein
R: 16-20x/menit makanan tinggi protein.
S:36-37,5oC mempercepat penyembuhan
luka.
3. Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018 Senin, 11 September 2018
jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB jam 12.20 WIB
1. Kaji ulang tentang kebutuhan 1. Dasar untuk melakukan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang Setelah diberi asuhan
belajar pasien pendidikan kesehatan
terpapar informasi, ditandai dengan: keperawatan selama kala IV,
2. Jelaskan dan demonstrasikan 2. Penjelasan dan demonstrasi
DS : pengetahuan pasien
perawatan perinium membuat pasien lebih paham
1. Pasien mengatakan baru pertama kali meningkat dengan kriteria:
cara perawatan perinium dan
melahirkan sehingga pasien bingung atau tidak 1. Pasien mengatakan
3. Anjurkan pasien tetap menyusui luka jahitan
tahu cara merawat luka jahitan. mengerti mengenai cara 3. Menstimulasi hormon untuk
bayi
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar. perawatan perineum dan 4. Ajarkan cara pijat oksitosin pada produksi ASI
4. Memperlancar ASI
DO : cara memperlancar ASI keluarga pasien
2. Pasien dapat 5. Anjurkan pasien menjelaskan
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka 5. Mengevaluasi pemahaman
mempraktekkan cara kembali informai yang telah
jahitan episiotomi pasien mengetahui
perawatan luka jahitan di diberikan setelah dilakukan
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI perkembangan pemahaman
perineum dan cara pendidikan kesehatan
pasien.
memperlancar ASI
 6. Catatan perkembangan kala IV
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut
33. 11 September 2018 Jam 13.45 WIB 34. 11 September 2018 Jam 13.50 WIB
berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
2. Mengobservasi nyeri secara O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam, posisi pasien
dengan agen injuri
komprehensif termasuk lokasi, supinasi
fisik
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
P : Observasi TTV setiap 4 jam
dan faktor presipitasi.
3. Menciptakan suasana yang nyaman.
4. Mengatur posisi nyaman dan aman
5. Menganjurkan nafas dalam

Risiko infeksi 11 September 201813.45 WIB 11 September 201813.55 WIB

S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat luka perinium setiap selesai mandi, dan tentang
berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
menjaga kebersihan.
dengan pertahanan tanda infeksi pada luka jahitan
O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 37 OC, tidak ada tanda dan gejala
tubuh primer tidak 2. Menganjurkan ibu untuk merawat luka infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan RS
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
adekuat (integritas setiap selesai mandi
P : Kolaborasi pemberian antibiotik
3. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan
kulit di perinium
genetalia dan mengganti pembalut
tidak utuh)
sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi
makanan tinggi protein seperti putih telur,
ikan kutuk

Kurang 11 September 2018 14.00 WIB 11 September 2018 14.10 WIB

1. Menganjurkan pasien untuk tetap S : Pasien menyatakan mengerti cara merawat perineum dan untuk tetap menyusui bayinya
pengetahuan
O : Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan, pasien menyusui
menyusui bayinya
berhubungan
2. Mengajarkan cara merawat perinium bayinya di ruang perinatologi
dengan kurang 3. Menganjurkan pasien menjelaskan A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Ajarkan cara pijat oksitosin
terpapar informasi kembali informasi yang telah diberikan
setelah diberikan pendidikan kesehatan
 BAB III
KESIMPULAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama dilakukan asuhan keperawatan intrapartum

kala I-IV pada Ny. F :
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi perineum
b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang
berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan
3. Kala III
a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus dan luka episiotomi
b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan
pengeluaran darah
4. Kala IV:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(integritas kulit di perinium tidak utuh)
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa keperawatan pada setiap kala adalah sebagai
berikut:
Pada umumnya, tujuan dari setiap diagnosa keperawatan dapat tercapai, faktor pendorong
dan penghambatnya adalah:
1. Faktor pendorong
a. Pasien yang kooperatif
b. Tidak terjadi komplikasi persalinan pada pasien
2. Faktor penghambat
a. Pasien primipara
b. Nyeri pada persalinan merupakan nyeri fisiologis yang sulit untuk dikontrol

DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M.E., 2001. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk

Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: EGC

Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta:
Salemba Medika

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo