BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Selasa tanggal 13 bulan Maret tahun 2018 sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.
Nomor SIPA : 19900905/SIPA-15.71/2018/2097
Nama Apotek : Apotek 8 Bintang Farma
Alamat Apotek : Jln. Sumatera no. 75 Sumbersari, Jember

Dengan disaksikan oleh :

1 Nama : Drs. Agus Syafrudin, Apt.
NIP : 19590818 1988031 001
Jabatan : Kepala UPTD
2 Nama : Drs. Said, Apt.
NIP : 19600503 1994031 006
Jabatan : Apoteker

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar

terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek 8 Bintang Farma

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh

tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan Jawa Timur
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4.Arsip di Apotek

Jember, 13 Maret 2018

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1

Drs. Agus Syafrudin, Apt. Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.

NIP. 19590818 1988031 001 19900905/SIPA-15.71/2018/2097

Drs. Said, Apt.

NIP. 19600503 1994031 006
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan

Pemusnahan
1 Triheksifenidil tablet 5 blister Kadaluwarsa
2 Amoksisilin kaplet 4 strip Rusak

Jember, 13 Maret 2018

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1

Drs. Agus Syafrudin, Apt. Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.

NIP. 19590818 1988031 001 19900905/SIPA-15.71/2018/2097

Drs. Said, Apt.

NIP. 19600503 1994031 006
 007/2.25.0/31.73.08/-1.779.3.2018

Jl. Sumatera no.75, Sumbersari Jember

Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt

213/135/APA/2018

Kamis, 6 September 18
Bpk. Eko

PT. Bina San Prima

1332 MIV 2018

1 Sanmolsyr 10 fl

2 Amoksisilin tab 5 box

3 Analsik 1 box

4 Amoksan sirup 10 fl

5 Tremenza tab 1 box

Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt

213/135/APA/2018
Rayon : Jember
No. SP : 00205

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat rumah : Jln. Mastrip no. 26 Jember

mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor : PBF KIMIA FARMA
Alamat dan no. telpon : Jln. Kapten Tendean no. 10 Jakarta Timur

sebagai berikut:
No. NAMA OBAT JUMLAH YANG DIBUTUHKAN PBF
1. Codein 1 fl KF

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan pemenuhan stok kebutuhan

apotek 8 Bintang Farma

Jember, 6 September 2018

Pemesan

Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.

213/135/APA/2018

Nomor : 00206

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat rumah : Jln. Mastrip no. 26 Jember

mengajukan permohonan kepada:

Nama distributor : PBF BINA SAN PRIMA
Alamat dan no. telpon : Jln. Belimbing no. 20 Bekasi

Jenis psikotropika sebagai berikut:

No. NAMA OBAT JUMLAH YANG DIBUTUHKAN PBF

1. Valisanbe 5 mg 1 box BINA SANFARMA

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan pemenuhan stok kebutuhan

apotek 8 Bintang Farma

Jember, 6 September 2018

Pemesan

Reny Wahyudiah, S.Farm., Apt.

213/135/APA/2018